Veel kinderen en jongeren maken ingrijpende gebeurtenissen mee. Een deel van hen ontwikkelt daarna langdurige klachten, zoals herbelevingen, vermijding, spanning of slaapproblemen. Wanneer deze klachten blijven bestaan en het dagelijks leven verstoren, kan er sprake zijn van een posttraumatische stressstoornis (ptss). Een belangrijk onderdeel van de behandeling van ptss is vaak exposure: het stap voor stap onder ogen komen van herinneringen, situaties, gedachten of gevoelens die met de ingrijpende gebeurtenis te maken hebben.
In de dagelijkse behandelpraktijk is er echter vaak terughoudendheid in het gebruiken van exposure bij deze doelgroep. Doordat exposure binnen bredere ptss-behandelingen vaak maar beperkt wordt toegepast en exposure als zelfstandige behandeling minder bekend is, ontbreekt het therapeuten soms aan vertrouwen, ervaring of vaardigheid om deze behandeling in te zetten. Juist daarom is het belangrijk om helder te hebben wat exposuretherapie inhoudt, hoe het werkt en hoe het zorgvuldig kan worden toegepast bij kinderen en jongeren met ptss. In dit artikel lees je wat exposuretherapie precies inhoudt.
Dit artikel is gebaseerd op hoofdstuk 1 van Dappere daden
Wat is exposure?
Exposure betekent letterlijk ‘blootstelling’. Binnen de behandeling van ptss bij kinderen en jongeren gaat het om het bewust en herhaald aangaan van datgene wat angst, spanning of andere nare gevoelens oproept. Dat kan gaan om herinneringen aan de ingrijpende gebeurtenis, maar ook om situaties, personen, voorwerpen, geuren, geluiden of plekken die ermee verbonden zijn.
Exposure betekent niet dat een kind of jongere zomaar wordt geconfronteerd met iets overweldigends. Het is een zorgvuldig opgebouwde behandeltechniek, waarbij de therapeut samen met het kind of de jongere onderzoekt wat wordt vermeden en welke angstige verwachting daarachter zit. Vervolgens wordt stap voor stap geoefend met datgene wat het kind of de jongere uit de weg gaat, maar eigenlijk weer heel graag zou willen durven aangaan in het dagelijks leven.
Waarom vermijden klachten in stand houdt
Kinderen en jongeren met ptss proberen vaak herinneringen of situaties te vermijden die verbonden zijn aan de ingrijpende gebeurtenis. Die vermijding is begrijpelijk: op korte termijn zorgt het vaak voor opluchting of rust. Door niet te praten over wat er is gebeurd, niet naar een bepaalde plek te gaan of bepaalde mensen uit de weg te gaan, neemt de spanning tijdelijk af.
Op langere termijn werkt vermijding echter averechts. Het kind of de jongere krijgt namelijk niet de kans om te ervaren dat de herinnering op zichzelf niet gevaarlijk is, dat gevoelens hanteerbaar zijn, of dat een situatie in het hier-en-nu niet dezelfde dreiging vormt als toen. De angst blijft daardoor bestaan en kan zich zelfs uitbreiden naar steeds meer situaties.
Hoe werkt exposure?
Het doel van exposure is niet simpelweg dat een kind of jongere “door de angst heen gaat”. Het gaat vooral om het opdoen van nieuwe ervaringen. Tijdens exposure ontdekt het kind of de jongere dat wat hij of zij verwacht, vaak niet gebeurt. Een herinnering oproepen leidt bijvoorbeeld niet tot instorten of controleverlies. Een bepaalde plek bezoeken betekent niet automatisch dat er opnieuw gevaar dreigt. Contact maken met iemand die op de dader lijkt, betekent niet dat dezelfde gebeurtenis zich herhaalt. Door deze nieuwe ervaringen kan de betekenis van herinneringen en situaties veranderen. Waar eerst de gedachte ‘dit is gevaarlijk’ of ‘ik kan dit niet aan’ heerste, kan gaandeweg een nieuwe betekenis ontstaan: ‘ik ben nu veilig’, ‘ik kan dit verdragen’ of ‘ik ben sterker dan ik dacht’.
Niet alleen de angstige verwachting wordt echter bijgesteld tijdens exposure. Er ontstaat ook ruimte om de bredere betekenis die het kind of de jongere aan de ingrijpende gebeurtenis geeft te onderzoeken en te herwaarderen. Er ontstaat dan een nieuw en meer realistisch perspectief op de gebeurtenis. Een kind of jongere leert bijvoorbeeld dat het onmogelijk was op zich te verweren tegen de dader. Of het kind of de jongere leert dat het niet schuldig is aan wat er gebeurt is. Kortom, de nadruk ligt bij exposure op het leren van nieuwe betekenissen in bredere zin.
Verschillende vormen van exposure
Exposure kan op verschillende manieren worden toegepast. Bij imaginaire exposure gaat het kind of de jongere in gedachten terug naar de ingrijpende gebeurtenis en vertelt daarover zo concreet mogelijk. Het doel is om de herinnering niet langer te vermijden, maar te ervaren dat eraan denken of erover praten weliswaar spanning oproept, maar niet gevaarlijk is.
Bij exposure door tekenen staat dezelfde herinnering centraal, maar wordt deze niet alleen verteld. Het kind of de jongere maakt tekeningen van de gebeurtenis of van de meest beladen momenten. Exposure door tekenen kan bij alle kinderen en jongeren met ptss worden toegepast en kan in het bijzonder helpend zijn voor jongere kinderen of kinderen die moeilijk woorden kunnen geven aan wat ze hebben meegemaakt.
Daarnaast is er exposure in vivo. Daarbij oefent het kind of de jongere met situaties, personen of voorwerpen die in het dagelijks leven worden vermeden, maar die het wel weer heel graag zou willen durven aangaan. Denk aan weer naar school fietsen na pestervaringen onderweg, een winkel bezoeken na een overval, of contact oefenen met mensen die herinneringen oproepen aan de ingrijpende gebeurtenis. Juist doordat deze oefeningen aansluiten bij het dagelijks leven, kunnen ze direct bijdragen aan herstel en beter functioneren.
De rol van veiligheidsgedrag
Naast vermijding is er vaak sprake van veiligheidsgedrag. Dat zijn manieren waarop een kind of jongere een situatie alleen durft aan te gaan als er iets of iemand is dat zogenaamd bescherming biedt. Bijvoorbeeld alleen slapen met de deur op slot, alleen naar buiten gaan met een ouder erbij, of voortdurend controleren of er geen gevaar is.
Hoewel veiligheidsgedrag begrijpelijk is, kan het het leerproces belemmeren. Het kind leert dan niet: ik ben veilig, maar: ik ben alleen veilig dankzij deze voorzorgsmaatregel. Daarom wordt binnen exposure ook geoefend met het geleidelijk loslaten van veiligheidsgedrag. Dat gebeurt zorgvuldig en stapsgewijs, zodat het kind of de jongere kan ontdekken dat de gevreesde ramp ook zonder deze hulpmiddelen uitblijft.
Wat maakt exposure effectief?
Exposure is het meest effectief wanneer de oefening duidelijk aansluit bij de angstige verwachting van het kind of de jongere. Vooraf wordt daarom onderzocht: waar is het kind bang voor? Wat denkt het dat er zal gebeuren? En hoe kan de oefening helpen om die verwachting te toetsen?
Na afloop is het belangrijk om stil te staan bij wat er daadwerkelijk gebeurde. Kwam de gevreesde verwachting uit? Wat heeft het kind of de jongere nog meer geleerd over zichzelf, anderen of de wereld? Door deze leerervaring expliciet te maken, wordt de nieuwe betekenis sterker. Herhaling en variatie zijn daarbij belangrijk: één keer oefenen is meestal niet genoeg. Door in verschillende situaties en op verschillende manieren te oefenen, kan het kind of de jongere het geleerde steeds beter meenemen naar het dagelijks leven.
De rol van de omgeving
De betrokkenheid van ouders of belangrijke andere steunfiguren is binnen exposuretherapie geen optionele extra maar een structureel onderdeel dat bijdraagt aan de effectiviteit van de behandeling. Volwassenen om het kind of de jongere heen kunnen helpen bij het in kaart brengen van klachten, ondersteunen tijdens de exposure als cotherapeut, de moedige stappen van het kind of de jongere bekrachtigen en deze motiveren wanneer het moeilijk wordt. Daarnaast kunnen zij sociale steun bieden door een passende reactie geven wanneer het kind of de jongere het verhaal over de ingrijpende gebeurtenis(sen) deelt. De omgeving van het kind heeft dus een onmisbare functie in het herstelproces. Door hen goed te informeren, te ondersteunen en actief in te zetten, kan exposuretherapie voor kinderen en jongeren succesvoller worden vormgegeven.
Van vermijding naar herstel
Exposure helpt kinderen en jongeren met ptss om stap voor stap weer aan te gaan wat zij ongewild zijn gaan vermijden. Niet omdat de gebeurtenis die zij hebben meegemaakt minder ernstig wordt, maar omdat zij leren dat de herinnering, de gevoelens en de situaties die hiermee verbonden zijn niet langer hun leven hoeven te bepalen. Door nieuwe ervaringen op te doen, ontstaat er ruimte voor verwerking, herstel en meer vertrouwen in zichzelf en de wereld om hen heen.
Een moedige houding leidt tot Dappere daden
Exposure vraagt moed: van kinderen en jongeren die leren onder ogen te zien wat zij liever vermijden, van ouders en belangrijke anderen die hen daarin ondersteunen en van therapeuten die vertrouwen op de behandeling en de veerkracht van het kind. Die moed staat centraal in Dappere daden. Het boek heeft als doel dat niet alleen kinderen en jongeren met ptss, maar ook therapeuten vol vertrouwen en dapper exposuretherapie aangaan.
