‘Iemand die dood wil, kun je toch niet tegenhouden. Als iemand echt dood wil, dan lukt het hem toch wel. Waarom zou je iemand op de eerste hulp nog behandelen als die persoon toch dood wil? Als je iemand tegenhoudt bij een poging, zal hij later alsnog door zelfmoord overlijden. Mensen doen een zelfmoordpoging om aandacht te krijgen.’ Dit zijn zomaar wat opvattingen die leven onder mensen. Deze aannames zouden het investeren van geld in zelfmoordpreventie overbodig maken. De gedachte is immers: je kunt iemand wel van een poging weerhouden, maar later overlijdt diegene alsnog door zelfmoord. In dit artikel kijken we naar de moeilijkste vraag van allemaal: waarom besluiten mensen zich van het leven te beroven?
Dit artikel komt uit hoofdstuk 3 van Mythen over zelfmoord, een boek van Derek de Beurs, en is op enkele plekken bewerkt door de redactie van Boom Psychologie & Psychiatrie.
Denk jij aan zelfmoord? Praat erover! Neem contact op met 113 Zelfmoordpreventie via www.113.nl
Voor preventieve maatregelen en behandeling is het van groot belang te weten wat iemand ertoe beweegt een einde aan diens leven te maken. Alleen dan kunnen we op een zinvolle manier ingrijpen.
Helaas is het onmogelijk om écht te weten te komen wat iemand tot zelfmoord gebracht heeft, maar we kunnen wel veel leren over de motieven door te praten met mensen die een ernstige poging hebben overleefd. Uit interviews met die mensen leren we juist vaak dat ze helemaal geen doodswens hadden, maar zich vooral wilden bevrijden van nare gedachten of een nare situatie.
Terminologie
Zelfmoord, zelfdoding en suïcide. Het zijn alle drie termen die gebruikt worden wanneer we spreken over ‘een zelfgeïnitieerde daad met dodelijke afloop, waarvan de overledene had kunnen weten dat ze potentieel dodelijk was’, zoals de definitie van de Wereldgezondheidsorganisatie luidt. Er is veel te doen over het taalgebruik rondom dit taboeonderwerp. De term ‘suïcide’ wordt vaak gebezigd door professionals in de geestelijke gezondheidszorg en door wetenschappers. ‘Zelfmoord’ is de benaming die in het dagelijks verkeer wordt gebruikt, maar die vooral bij nabestaanden wrevel wekt vanwege de heftigheid van het woord ‘moord’. Zij verkiezen ‘zelfdoding’.
In Mythen over zelfmoord, dat geschreven is met een wetenschappelijke insteek, staat vaak het woord ‘suïcide’, maar ook, net zoals 113 Zelfmoordpreventie dat doet, ‘zelfmoord’. In de PITSTOP suïcidetraining leerden we hulpverleners aan te sluiten bij de taal die de patiënt ook gebruikt. Mythen over zelfmoord probeert dit onderwerp bespreekbaar te maken in een taal die de lezer verstaat. Het woord ‘zelfmoord’ hoort daar (helaas) bij. – Inleiding, Mythen over zelfmoord, pagina 17.
Wat zegt de wetenschap?
Allereerst een belangrijk gegeven: lang niet alle patiënten die een zelfmoordpoging hebben gedaan, overlijden uiteindelijk door zelfmoord. Uit vele onderzoeken blijkt dat één op de tien mensen na een zelfmoordpoging later alsnog door eigen hand om het leven komt. Eén op de tien is natuurlijk nog enorm veel, en een eerdere suïcidepoging is ook de enige echte goede voorspeller die we hebben voor een nieuwe suïcidepoging en het uiteindelijke overlijden door zelfmoord. Maar het betekent dus ook dat het overgrote deel van de patiënten die een poging hebben gedaan uiteindelijk níét door zelfmoord overlijdt.
De Ierse hoogleraar Rory O’Connor van de Universiteit van Glasgow geeft aan dat we zelfmoord moeten bestuderen als gedrag en niet alleen, zoals gebruikelijk in de psychiatrie, als een onderdeel van andere psychische stoornissen zoals een depressie of een bipolaire stoornis. Als zelfmoord niet alleen maar een bijproduct is van een psychische stoornis, moet je die ook zelfstandig behandelen en bestuderen. Het is dan niet voldoende om de onderliggende depressie te bestrijden, maar de suïcidaliteit zelf moet ook aangepakt worden. Dit is dan ook een van de uitgangspunten van de Multidisciplinaire richtlijn voor de diagnostiek en behandeling van suïcidaal gedrag.
O’Connors model kan helpen om te bepalen hoe groot het risico op daadwerkelijk suïcidaal gedrag is. Hoe meer iemand aangeeft in de val te zitten, hoe meer iemand het gevoel heeft anderen tot last te zijn en hoe meer iemand blijft piekeren over zelfdoding, des te groter de kans dat iemand van denken naar doen overgaat. Hoe concreter iemands plannen en hoe impulsiever iemand is, des te groter de kans op daadwerkelijk suïcidaal gedrag.
Entrapment
Het gevoel in de val te zitten, is volgens O’Connar de kern van de fase waarin suïcidale gedachten een rol spelen. Dit gevoel heet ook wel entrapment. Het oorspronkelijke concept van entrapment komt vanuit het onderzoek naar depressie. Iemand ervaart sterke gevoelens van entrapment wanneer zich een heftige verlieservaring voordoet (het gevoel verslagen te zijn door het leven), maar iemand niet de mogelijkheid heeft om aan deze gevoelens te ontsnappen.
In de theorie worden twee vormen van entrapment onderscheiden. Enerzijds interne entrapment: het gevoel te willen ontsnappen aan je eigen gevoelens en gedachten. Anderzijds externe entrapment: het gevoel te willen ontsnappen aan de situatie waarin je zit of aan bepaalde personen. Gevoelens van entrapment zorgen voor een tunnelvisie: mensen zien geen enkele oplossing meer voor hun situatie, behalve suïcidaal gedrag.
Motivaties voor een episode van zelfbeschadiging
| De situatie leek zo ondragelijk dat ik niets anders wist te doen. | 2969 (49%) |
| Ik wilde sterven. | 2822 (47%) |
| Ik wilde een tijdje weg uit een onmogelijke situatie. | 2383 (40%) |
| Mijn gedachten waren zo vreselijk dat ik daarvan af wilde. | 1424 (24%) |
| Ik leek de controle over mezelf te verliezen en weet niet waarom ik dat toen deed. | 1154 (19%) |
| Ik wilde mensen laten begrijpen hoe ik me voelde en hoe ontredderd ik was. | 1116 (18%) |
| Ik ben een mislukking. | 865 (14%) |
| Ik wilde mensen spijt doen krijgen van de manier waarop ze me behandelden. | 563 (9%) |
| Ik wilde iemand laten zien hoeveel ik van hem/haar hield. | 430 (7%) |
| Ik wilde hulp bij iemand zoeken voor mijn zenuwen en mijn moeilijkheden. | 349 (6%) |
| Ik wilde iemands mening beïnvloeden. | 386 (6%) |
| Ik wilde weten of iemand van me houdt of niet. | 308 (5%) |
| Omdat ik kwaad was op iemand en het hem/haar betaald wilde zetten. | 325 (5%) |
| Ik wilde mezelf straffen. | 196 (3%) |
| Ik wilde iemand bang maken. | 103 (2%) |
Hoe weten we nu dat gevoelens van entrapment een belangrijke rol spelen bij suïcidale patiënten?
Een belangrijke bron van informatie over motieven voor zelfmoord zijn interviews die in het ziekenhuis gehouden zijn met patiënten die net zijn behandeld na een zelfmoordpoging. Deze patiënten hadden vaak een ernstige poging gedaan waardoor ze minimaal een nacht in het ziekenhuis moesten blijven. Tabel 1 komt uit een database verzameld door de Universiteit van Gent op Belgische spoedeisende hulpdiensten. De patiënten werd gevraagd aan te geven welke motivatie ze hadden voor de poging waarvoor ze net behandeld waren. Bijna de helft gaf aan dat de motivatie was om daadwerkelijk te sterven. Maar dat betekent ook dat de andere helft geen expliciete stervenswens had. De meest voorkomende motivatie was het ontsnappen aan een situatie die zo ondraaglijk was dat diegene niet wist wat hij moest doen, naast de motivatie ‘Ik wilde een tijdje weg uit een onmogelijke situatie’. Beide zijn vormen van externe entrapment. Een andere belangrijke motivatie was ‘Mijn gedachten waren zo vreselijk dat ik daarvan af wilde’ (interne entrapment).
Deze resultaten zijn vergelijkbaar met die van andere studies, alhoewel elders vaak een hoger percentage voor het ontsnappen aan gedachten werd gevonden. Verschillende onderzoeken laten namelijk zien dat juist interne entrapment het sterkst samenhangt met suïcidale gedachten. Het willen ontsnappen aan je eigen gedachten en gevoelens, het willen ontkomen aan jezelf is een belangrijke motor in het suïcidale proces. Na een negatieve ervaring of stressor worden de mislukkingen geïnternaliseerd, toegeschreven aan de persoon zelf, niet aan de omstandigheden. Jijzelf bent degene die faalt, die niets waard is, die tegenvalt. Dit gevoel kan zo ondragelijk worden, dat een suïcidale patiënt maar een oplossing ziet om aan deze gevoelens van zelfhaat en zelfverachting te ontsnappen.
Suïcidale mensen willen niet dood
Ad Kerkhof, emeritus hoogleraar suïcidepreventie aan de VU Amsterdam, geeft aan dat je helemaal geen doodswens kúnt hebben, simpelweg omdat je niet kunt weten wat dat is, dood zijn. Iemand doet een zelfmoordpoging uit emotionele ontreddering, hopeloosheid en angst. In een online collegereeks van verschillende Nederlandse hoogleraren maakt hij de vergelijking met de mensen die na de vliegtuigaanslag in New York uit de brandende Twin Towers sprongen. Mensen sprongen uit de torens om erger te voorkomen, om niet levend te verbranden. Met deze mensen kunnen we ons identificeren, dit zouden we zelf wellicht ook hebben gedaan. Maar, zo benadrukt Kerkhof, deze mensen wilden helemaal niet dood, het was een wanhoopskeuze.
Volgens Kerkhof willen suïcidale mensen niet dood, maar willen ze erger voorkomen. Ze zijn liever dood dan dat ze nog een dag langer met hun gedachten worstelen of in hun situatie zitten. Ze willen af van de depressie en de uitzichtloosheid, en de dood is een middel om dat eigenlijke doel te bereiken. Wanneer mensen eenmaal na gevoelens van entrapment suïcidale gedachten hebben ontwikkeld, kunnen ze in een eindeloze herhaling van gedachten terechtkomen. De suïcidale gedachten versterken zichzelf. Patiënten gaan piekeren over mogelijkheden om te ontsnappen aan hun lijden en suïcidale gedachten dringen zich aan hen op. Hoe meer ze proberen er niet aan te denken, hoe heftiger die gedachten worden.
Het denken wordt dwangmatig en obsessief. Onderzoek laat zien dat al deze risicofactoren elkaar continu versterken. Juist de interactie tussen entrapment en impulsiviteit zorgt ervoor dat het risico groter wordt. Het is dus van belang niet slechts naar één risicofactor te kijken, maar juist de interactie tussen verschillende risicofactoren te bestuderen. Patiënten hebben beelden van de suïcide. Ze zien zich naar het spoor lopen en zich voor een trein werpen of een flat beklimmen en eraf springen. Wanneer deze beelden steeds opdringender worden en steeds concreter, dan wordt het risico dat gedachten omgezet worden in handelen ook steeds groter.
Mensen in een suïcidale crisis geven ook aan dat ze bang zijn om de controle over zichzelf te verliezen. Ze willen geen poging doen, maar zijn bang dat ze zichzelf niet meer kunnen tegenhouden. We weten van patiënten dat ze vaak ambivalent zijn over de zelfmoord, zelfs op het moment dat ze daadwerkelijk een poging doen. Zo zijn er verslagen van mensen die op het moment dat ze van de Golden Gate Bridge in San Francisco afsprongen dachten: wat heb ik net gedaan? Ik wil helemaal niet dood! Er zijn ook verhalen uit Suriname van mensen die een poging doen met pesticides, in het ziekenhuis belanden en dan met enorme spijt op een zekere dood moeten wachten.
Dit inzicht biedt houvast voor hulpverleners, patiënten en naasten. Het besef dat mensen ambivalent zijn over hun suïcidaliteit en vaak niet dood willen, geeft een ingang en motivatie om mensen uit de blikvernauwing te helpen. Persoonlijke verhalen van mensen die een poging hebben overleefd, kunnen andere mensen hoop geven. Hoop dat ze zich ooit weer beter zullen voelen en blij zullen zijn dat ze nog leven, ook al kunnen ze zich dat nu niet voorstellen.
Zelfbeschadigend gedrag als oefening
Zelfbeschadigend gedrag is, zeker onder jongeren, een enorm probleem. Het weerspiegelt niet alleen de ernst van de psychische problemen, maar is ook een voorspeller van een overlijden door zelfmoord. Zoals eerder gezegd kan zelfbeschadigend gedrag gezien worden als een oefening voor een geslaagde suïcide. Er lijkt een heuse stammenstrijd gaande tussen de wetenschappers in Amerika en Europa rondom de vraag of het mogelijk is om jezelf te beschadigen zónder de wens om dood te gaan. In Amerika overheerst het idee dat zelfbeschadigend gedrag ook zonder suïcidale intentie kan plaatsvinden, om te dienen als afleiding van mentale pijn. In Europa vindt men over het algemeen dat elke vorm van zelfbeschadigend gedrag ook een vorm van suïcidaal gedrag is en ook zo behandeld moet worden.
Het belang van perceptie
Het is belangrijk om te beseffen dat het bij suïcidale personen gaat om hun perceptie van een situatie, van gedachten of gedrag, en niet om de realiteit. Zij hebben het idee dat ze anderen tot last zijn en dat niemand van ze houdt. Alhoewel anderen aangeven dat dit niet zo is, kan de betrokkene dit idee niet loslaten. Hij gaat ervan uit dat de toekomst nooit meer beter wordt en dat zelfmoord de enige resterende optie is. De manier van denken is rigide, inflexibel. Net zo belangrijk is dat ze in hún perceptie daadwerkelijk in staat zijn om suïcidaal gedrag te vertonen. Hoe meer ze denken dat ze inderdaad tegen pijn kunnen en ervan overtuigd raken dat ze niet meer ambivalent staan tegenover de dood en dat zelfmoord de beste optie is, hoe groter de kans dat mensen daadwerkelijk hun gedachten omzetten in daden.
Conclusie
De meeste mensen die suïcidaal zijn willen niet dood, maar willen ontsnappen aan een situatie of aan hun gedachten. Ze willen ontsnappen aan het lijden, niet aan het leven zelf. Ze kunnen niet meer helder nadenken en zijn ervan overtuigd dat zelfmoord de enige optie is om van hun problemen of gedachten af te komen. Veel onderzoek laat zien dat patiënten ambivalent zijn over de dood: ze willen niet dood, maar kunnen ook niet meer in hun situatie of met hun gedachten leven. Volgens Ad Kerkhof is het überhaupt niet mogelijk om écht dood te willen, simpelweg omdat je niet weet wat dat inhoudt.
Denk jij aan zelfmoord? Praat erover! Neem contact op met 113 Zelfmoordpreventie via www.113.nl
Meer over Mythen over zelfmoord
Meer over dit onderwerp én de andere mythen lees je in het boek Mythen over zelfmoord van Derek de Beurs. In dit boek bespreekt De Beurs veelvoorkomende opvattingen over suïcide en toetst hij ze aan de wetenschap.
