Een patiënt met chronische pijn heeft vaak al een lange medische geschiedenis wanneer hij bij een psycholoog aanklopt. Wat verwacht hij van het gesprek? En wat denkt hij dat de verwijzing over zijn pijn zegt? In haar boek In gesprek over pijn laat gz-psycholoog Jolanda Reitsma-Lutjes zien hoe je de lichamelijke werkelijkheid van pijn serieus neemt en tegelijk oog houdt voor wat pijn met iemands leven doet. In deze introductie van haar boek beschrijft ze wat chronische pijn is en wat voor pijn en behandeling een aantal van haar patiënten, Ellen, Arjen en Tjitske, hebben gehad.
Voorpublicatie uit In gesprek over pijn van Jolanda Reitsma-Lutjes, gebaseerd op de inleiding en hoofdstuk 1, Pijn in de spreekkamer.
‘Zou ze denken dat haar pijn ‘tussen haar oren’ zit?’
Ellen zit in de wachtkamer. Ze heeft haar afspraak zorgvuldig gepland: vroeg op de dag kost het haar tijd om op gang te komen, later is ze vaak uitgeput. In de afgelopen jaren bezocht ze huisartsen, ziekenhuizen, pijnklinieken, een revalidatiecentrum en fysiotherapeuten. Nu wacht ze op een gesprek met een psycholoog. Haar rugpijn is opnieuw opgelaaid, zonder duidelijke nieuwe verklaring. Ze hoopt te begrijpen hoe ze weer in balans kan komen. Tegelijk vraagt ze zich af hoe de psycholoog haar zal zien.
Die vraag klinkt misschien niet hardop, maar kan vanaf het eerste moment meespelen. Voor de behandelaar is de verwijzing een begin; voor Ellen is het ook een nieuwe stap in een lang traject van onderzoek, behandelingen, hoop en teleurstelling. Hoe voer je een gesprek waarin haar pijn aanwezig mag zijn, zonder er meteen één verklaring of oplossing voor te moeten vinden?
Wat is chronische pijn, en wat betekent die voor het dagelijks leven?
Chronische pijn is meer dan een pijnsensatie die lang aanhoudt. De pijn kan werk, relaties, beweging, gevoel van veiligheid en toekomstplannen beïnvloeden. Zij kan grillig verlopen: een activiteit die de ene dag lukt, veroorzaakt op een andere dag veel klachten.
In het boek gebruikt Reitsma-Lutjes zowel chronische pijn als aanhoudende pijn. De term chronisch kan bij patiënten de indruk wekken dat verbetering uitgesloten is. Aanhoudende pijn laat meer ruimte voor verandering. In de spreekkamer legt zij uit dat het gaat om pijn die langer bestaat dan je op grond van het gebruikelijke herstelverloop zou verwachten. Dat betekent niet dat de pijn voortdurend even hevig is of dat het verloop vaststaat.
Chronische pijn is geen synoniem voor psychische klachten
De ICD-11 onderscheidt chronische primaire pijn, waarbij de pijnconditie niet vanuit een specifieke medische aandoening kan worden verklaard, en chronische secundaire pijn, die samenhangt met bijvoorbeeld kanker, reumatoïde artritis of zenuwbeschadiging. Chronische pijn is dus niet automatisch ‘onverklaard’. Maar ook een medische diagnose verklaart niet altijd hoeveel pijn iemand heeft of hoeveel invloed op het functioneren.
Een somatisch-symptoomstoornis is evenmin hetzelfde als chronische pijn. Die classificatie betreft specifieke gedachten, bezorgdheid en gedragingen rond lichamelijke klachten; niet iedereen met chronische pijn voldoet aan de criteria. Lijden onder de pijn wijst ook niet automatisch op een psychische stoornis. Psychologische behandeling wordt vooral relevant wanneer pijn zowel in het dagelijks leven in het lichaam afspeelt als in de innerlijke belevingswereld.
Waarom komt iemand met chronische pijn bij de psycholoog?
Vanuit een medisch traject wordt een psycholoog soms pas betrokken wanneer onderzoek geen nieuw antwoord oplevert of behandelingen onvoldoende helpen. Vanuit een breder perspectief ontstaat de vraag naar psychologische hulp zodra de pijn de innerlijke belevingswereld en het dagelijks leven steeds meer bepaalt. Iemand raakt onzeker over het lichaam, trekt zich terug, verliest regie of durft minder te ondernemen. De pijn wordt daardoor niet minder lichamelijk. Juist de gevolgen van die lichamelijke realiteit vragen aandacht.
De betekenis van een verwijzing verschilt per persoon. De ene patiënt ziet gesprekken als een logische aanvulling op medische zorg. De ander komt op advies van de huisarts, maar wacht nog op onderzoek door een specialist. Weer een ander hoort in de verwijzing vooral: er is niets meer voor mij te doen. Reitsma-Lutjes benadrukt daarom het belang van een gezamenlijk vertrekpunt. Hoe kijkt de patiënt zelf tegen de verwijzing aan? Wat hoopt die van de gesprekken? En hoe verhouden die gesprekken zich tot lopende medische diagnostiek of behandeling?
Een verwijzing is dus nog geen gedeelde hulpvraag. De psycholoog kan eerst de betekenis van de afspraak onderzoeken. Daarna ontstaat ruimte om te vertellen wat behandeling kan bieden: samen begrijpen hoe het pijnbeloop zich binnen het persoonlijk levensverhaal heeft ontwikkeld, welke gevolgen zij heeft en waar verandering mogelijk is. Minder pijn kan een hoop zijn, maar geen belofte.
Eerst begrijpen wat de pijn heeft veranderd
Bij Ellen raakt chronische pijn meer dan haar rug. Zij heeft haar werk aangepast, mist activiteiten met haar man en vraagt zich af of zij op haar lichaam kan vertrouwen. Ook piekert zij over de toekomst: wat als haar man opnieuw ziek wordt en zij voor hem moet zorgen? Zulke vragen liggen dicht bij het werk van de psycholoog. Ze gaan over verlies, onzekerheid, relaties en de keuzes die iemand onder invloed van pijn maakt. Ze zijn geen bewijs dat de pijn een psychische verklaring heeft.
Reitsma-Lutjes neemt de pijn zelf als vertrekpunt. Wanneer gesprekken meteen verschuiven naar stress, trauma of persoonlijkheid, kan de patiënt het gevoel krijgen dat de belangrijkste vraag wordt overgeslagen. Bij Ellen kun je eerst onderzoeken wat de teruggekeerde pijn oproept en hoe zij haar dagen inricht. Dan wordt zichtbaar waar interventies kunnen aansluiten.
Het biopsychosociale model bij chronische pijn: kijk naar de wisselwerking
Een biopsychosociaal perspectief betekent meer dan lichamelijke, psychologische en sociale factoren naast elkaar zetten. Pijn beïnvloedt wat iemand denkt, voelt en doet; reacties en omstandigheden kunnen op hun beurt het functioneren, herstel en de pijnervaring beïnvloeden. Het gaat om de wisselwerking tussen processen binnen de context van een concreet leven.
Dat perspectief vraagt om zorgvuldigheid. Als een medische zoektocht weinig heeft opgeleverd en de aandacht plotseling naar stress of emoties verschuift, kan het lijken alsof de oorzaak nu in de persoon wordt gezocht. Een psychologisch perspectief hoeft de medische blik echter niet te vervangen. Als lichamelijke diagnostiek nodig is, blijft die belangrijk. Tegelijk kun je vanaf het begin vragen hoe iemand thuis functioneert, waar zorgen liggen en welke steun beschikbaar is.
‘En hoe past hij dit toe in zijn eigen leven, zonder nog verder in te leveren?’
Arjen, een van de andere mensen uit het boek, heeft al jaren buikpijn met een diagnose: ACNES. Hij beperkt beweging en activiteiten die druk op zijn buik geven. Hij mist het gitaarspelen en sport minder met vrienden. Bij eerdere hulp ging de aandacht vooral uit naar stress en spanning, terwijl zijn vragen bij de pijn lagen. Inmiddels heeft hij meer gelezen over chronische pijn, maar de toepassing in zijn eigen leven blijft lastig. Die vraag maakt duidelijk waarom uitleg alleen niet altijd volstaat.
Een behandelgesprek kan onderzoeken welke activiteiten voor Arjen belangrijk zijn, wat hij probeert te voorkomen en welke gevolgen zijn keuzes hebben voor werk, contact en plezier. Zijn reacties op pijn zijn begrijpelijk; juist door hun logica te zien, ontstaat ruimte om andere mogelijkheden te verkennen.
Onzichtbaarheid van pijn vraagt om zorgvuldige vragen
In de spreekkamer lacht Ellen vriendelijk. Ze staat op, geeft een stevige hand en blijft tijdens het gesprek zitten zonder zichtbaar ongemak. Een behandelaar zou daardoor kunnen denken dat de pijn wel meevalt. Maar pijn laat zich niet betrouwbaar aflezen aan iemands gezicht, houding of beweging. Wat de ander niet kan zien, moet de cliënt onder woorden brengen. Dat maakt de geloofwaardigheid van pijn kwetsbaar.
Reitsma-Lutjes probeert de pijn daarom expliciet een plaats in het gesprek te geven. Een vraag naar de pijn op een schaal van nul tot tien kan helpen, maar een cijfer vertelt niet hoe iemand zijn dag indeelt, wat hij vermijdt of hoe de pijn door de tijd heen verandert. Vraag dus ook wat het kost om bij het gesprek aanwezig te zijn en welke gevolgen de pijn heeft buiten de spreekkamer. Een opgewekte indruk en veel pijn kunnen naast elkaar bestaan.
De woorden van de behandelaar tellen daarbij mee. Pijngedrag kan beschrijven wat iemand doet of laat als reactie op pijn, van rust nemen tot doorgaan of voortdurend het lichaam controleren. In een gesprek kan zo’n term echter klinken alsof het gedrag de pijn veroorzaakt of de patiënt iets verkeerd doet. Reitsma-Lutjes spreekt liever over beïnvloedende factoren dan over in stand houdende factoren: dat nodigt uit om samen te onderzoeken wat helpt en wat iemand belemmert, zonder een schuldvraag op te roepen.
Van pijnlogisch gedrag naar een passende behandeling
Tjitske heeft al lange tijd hoofdpijn en is bang voor migraineaanvallen. Ze bereidt afspraken en vakanties zorgvuldig voor, staat vroeg op en blijft bezig. Dat geeft haar het gevoel invloed te houden op haar klachten. Tegelijk verlangt ze naar rust, terwijl loslaten spannend voelt. In het boek klinkt haar dagelijkse regel als volgt: Ze moet in beweging komen en blijven liggen is niet goed.
Haar gedrag is te begrijpen vanuit de dreiging die een migraineaanval voor haar vormt. Een psycholoog kan onderzoeken wat het blijven bewegen haar oplevert, wat het haar kost en wat er gebeurt als zij een andere keuze overweegt. Reitsma-Lutjes noemt zulke reacties pijnlogisch: ze zijn ontstaan in verhouding tot een onaangename, vaak onontkoombare ervaring. Dat is een bruikbaarder vertrekpunt dan ze als onwil of gebrek aan motivatie te zien.
Bij chronische pijn bestaat er geen standaardpatiënt en dus ook geen vanzelfsprekende eerste interventie. De ene persoon gaat door tot het niet meer lukt; de ander trekt zich terug of zoekt telkens opnieuw geruststelling. In het boek In gesprek over pijn begint de psychologische behandeling met afstemmen: wat betekent de verwijzing, hoe begrijpt iemand de pijn zelf en waar hoopt die op? Vanuit een veilig gesprek kan de psycholoog vervolgens samen met de cliënt onderzoeken hoe pijn, emoties, gedrag en dagelijks leven elkaar beïnvloeden. Zo krijgt de pijn een plaats in de behandeling, zonder dat zij het hele verhaal hoeft te bepalen.
Lees meer over In gesprek over pijn
In het boek lees je meer over wat je als behandelaar moet weten over pijnpsychologie. Reitsma-Lutjes heeft meer dan 30 jaar ervaring als gz-psycholoog in de eerstelijn en heeft zich gespecialiseerd in de behandeling van aanhoudende pijn. In haar praktijk ziet zij hoe ingrijpend pijn kan zijn en hoe moeilijk het soms is om woorden te vinden voor wat er in een pijnlijk lichaam gebeurt. Ook ziet zij hoe opgelucht mensen kunnen zijn wanneer er naar hen wordt geluisterd en hun pijn serieus wordt genomen.
Haar uitgangspunt: ‘Chronische pijn is complex, maar ermee werken hoeft niet ingewikkeld te zijn.’
