Uitbreiden, zo doorgaan, of begrenzen? – Hoe de ggz in de toekomst vorm te geven? Dat is een vraagstuk waar cliënten, hulpverleners, onderzoekers, ggz-bestuurders en beleidsmakers een gezamenlijk antwoord op zullen moeten vinden. Centrale vraag is daarbij: hoeveel steun geven we iemand bij het verdragen van psychische pijn als de steun nauwelijks aanwijsbaar effect heeft op de pijn zelf? In deze voorpublicatie van Verdragen beschrijft Flip Jan van Oenen drie fundamentele keuzes die we kunnen maken én schetst hij de daaraan verbonden toekomstscenario’s.
Deze voorpublicatie komt uit hoofdstuk 12 van het boek Verdragen door Flip Jan van Oenen, en is ingekort en bewerkt door de redactie van Boom Psychologie en Psychologie.
Als behandeling de psychische pijn geheel zou wegnemen zou het fair zijn om iedereen recht op behandeling te geven. Maar als we vaststellen dat tijd de eigenlijke heelmeester is en een behandeling niet meer (en niet minder) biedt dan steun bij het verdragen van de pijn, is het minder wrang als er minder behandeling wordt geboden. Realistisch gezien geldt: helaas is minder niet zo erg. De afweging is, naast praktisch, ook van ethische en principiële aard: wat vinden we humaan en beschaafd, welke inspanning willen we ons als maatschappij getroosten om medeleven te betonen aan mensen die pijn lijden? Ik doe hier een poging om de principiële afwegingen en de daaraan verbonden toekomstscenario’s te schetsen.
Keuzes voor de toekomst
We kunnen de volgende drie fundamentele keuzes onderscheiden:
Uitbreiden
We gaan ervan uit dat meer en betere therapie ons uiteindelijk van de meeste psychische problemen kan verlossen (ondanks dat dit tot nu maar zeer beperkt lukt). We zetten vol in op ontwikkeling van meer en nieuwe behandelingen en zorgen steeds dat daarvoor de benodigde financiële middelen en menskracht beschikbaar zijn, waardoor hulp voor allen beschikbaar is.
Zo doorgaan
We gaan ervan uit dat meer en betere therapie ons uiteindelijk van de meeste psychische problemen kan verlossen, maar budget- en personeelsuitbreiding komt er niet of beperkt, waardoor de beschikbaarheid van, en toegang tot, hulp beperkt blijft.
Begrenzen
We gaan ervan uit dat psychische pijn niet sterk verminderd kan worden en nooit (geheel) weggenomen zal worden door behandeling of preventie. Hulp is gericht op ondersteuning van verdragen van de pijn. Het aanbod van hulp wordt begrensd omdat meer hulp geen meerwaarde biedt en onrealistische verwachtingen wekt.
Een uitwerking van de drie scenario’s zou er als volgt uit kunnen zien:
Scenario bij ‘uitbreiden’
In een uitbreidingsscenario is de leidende gedachte dat door een juiste behandel- en preventieaanpak psychische pijn sterk verminderd of zelfs weggenomen kan worden voor iedereen. Dit streven krijgt de hoogste prioriteit in de samenleving. De huidige groeitrend wordt aangemoedigd en het budget voor de ggz groeit jaarlijks zodanig dat steeds voldoende mensen (met stijgende salarissen) en middelen kunnen worden ingezet om wachtlijsten op te heffen en zorg aan allen (met of zonder ernstige psychiatrische stoornissen) te bieden. Een stijging van de ziektekostenpremie en zorgtoeslagen nemen we voor lief. Er vindt geen selectie plaats voor de verstrekking van therapie: iedereen heeft toegang tot psychotherapeutische zorg.
Therapie is ook beschikbaar voor wie de kwaliteit van de opvoeding of de partnerrelatie wil verbeteren, of verrijking van het eigen geestesleven nastreeft. Voor gezinnen met meervoudige kwetsbaarheid wordt individuele ondersteuning voor ouders, voor kinderen en voor het hele gezin geboden, waar nodig gedurende de hele opvoedperiode.
Opname in een psychiatrisch ziekenhuis of behandelcentrum is op ieder moment mogelijk wanneer cliënt of omgeving de wens daartoe uitspreekt, er zijn expertisecentra voor iedere complexe stoornis waar state-of-the-art kennis en behandelmogelijkheden beschikbaar zijn.
Er wordt ingezet op het ontwikkelen van nieuwe benaderingen en training van alle therapeuten om nauwgezet de meest succesvolle evidencebased protocollen toe te passen. Alle therapeuten doen standaard gerichte training om zichzelf als therapeut te verbeteren (deliberate practice). Door analyse van grote datasets wordt onderzocht of bepaalde therapieën bij bepaalde individuen meer effect hebben. De optimale duur van behandeling per diagnosegroep wordt verder onderzocht. Voor depressie en eetstoornissen worden uitgebreide preventieprogramma’s opgezet en reeds op de basisschool worden suïcidepreventieprogramma’s ingevoerd.
Scenario bij ‘zo doorgaan’
Het leidende idee blijft dat psychische pijn verminderd of weggenomen kan worden door de juiste behandel- en preventieaanpak en dit wordt ook uitgedragen in de mission statements. In de praktijk krijgt dit echter niet de hoogste prioriteit in de samenleving en de financiële middelen blijven daardoor gelimiteerd. In dit scenario wordt zorg niet op inhoudelijke gronden begrensd. Er wordt wel gestreefd om onnodige zorg of zorg die niet bewezen effectief is te schrappen, maar bij gebrek aan toetsbare criteria daarvoor vindt begrenzing in de praktijk plaats op grond van financiële afwegingen.
Er wordt een steeds gedifferentieerder zorgsysteem opgetuigd vanuit het principe dat alle mensen recht hebben op zorg, maar tegelijk wordt de toegang tot de zorg steeds meer beperkt om het systeem betaalbaar en bemensbaar te houden. Omdat toetsbare criteria voor een toegangsselectie ontbreken en er geen consensus kan worden bereikt over arbitraire criteria, wordt er in de praktijk niet geselecteerd.
Iedereen komt in aanmerking voor hulp (wat in praktijk wil zeggen: voor plaatsing op een wachtlijst). Barrières van praktische en logistieke aard beperken de toegang in de vorm oplopende wachtlijsten, herhaaldelijke doorverwijzingen en voortdurende reorganisaties. Nieuwe preventie- en behandelmethoden worden niet systematisch geïmplementeerd omdat de middelen te beperkt zijn. Aan de wens dat die beperkte middelen vooral worden ingezet voor de ernstigste gevallen wordt niet tegemoetgekomen omdat het budget, onder druk van belangengroepen (ondersteund door de media) ook wordt ingezet voor cliënten met mildere stoornissen. Het handhaven van de marktwerking in de zorg versterkt deze tendens omdat deze laatste groep het meest lucratieve marktsegment vormt.
De (maatschappelijke) ondersteuning en bescherming voor de zwaarste gevallen is, tegen de zin van velen in, minder intensief dan gewenst. Maatschappelijke onrust, voortkomend uit toenemende teleurstelling en boosheid bij cliënten en hun naasten, wordt voor lief genomen; een toenemend aantal klachten en juridische procedures wordt door hulpverleners ingecalculeerd. Ondanks dringende appels van belangengroepen om meer zorg te bieden wordt het budget niet structureel verhoogd.
Scenario bij ‘begrenzen’
De geestelijke gezondheidzorg heeft hier, evenals in het uitbreiden- scenario, een dermate hoge prioriteit dat financiële middelen niet de beperkende factor zijn. Niet omdat de hulp klachten wegneemt, maar omdat ondersteuning bij psychische pijn een kwestie van menselijkheid en beschaving wordt geacht. Het uitgangspunt is dat de mogelijkheden tot verlichting van pijn bescheiden zijn en pijn uiteindelijk door mensen (cliënten) zelf moet worden verdragen. De doelstelling van behandeling is de ondersteuning van dit verdragen. Omdat onbeperkt aanbod zowel valse hoop als afhankelijkheid schept, wordt het behandelaanbod begrensd. Behandeling vindt plaats op transtherapeutische basis: generalistisch werkende therapeuten stimuleren bij alle cliënten de universele copingmechanismen.
Een pleidooi voor begrenzen
Alle drie de geschetste scenario’s zijn in zekere mate onaantrekkelijk. Want aan alle scenario’s kleven nadelen en in alle gevallen moeten pijnlijke keuzes worden gemaakt. Dat is ook niet zo gek, want als er een aantrekkelijk en uitvoerbaar scenario met louter voordelen was geweest hadden we dat allang in praktijk gebracht. Iedere keuze is pijnlijk, life sucks. Ook hier staan we voor een driesprong: de weg waar we af willen (zo doorgaan), de weg die we niet willen gaan (begrenzen) en de weg die er niet is (uitbreiden).
In hoofdstuk 12 van Verdragen lees je meer over dit pleidooi voor begrenzen.
Meer over Verdragen
Dat hulp helpt en meer hulp beter helpt, is een mythe. Toch zijn steeds meer mensen op zoek naar een psychiatrische diagnose, met het idee dat die diagnose toegang geeft tot een behandeling die problemen kan wegnemen. Door vast te houden aan die mythe ondermijnen we het vertrouwen in ons eigen vermogen om psychisch lijden te verdragen. Met als ‘bijwerking’ van therapie: afhankelijkheid van therapeuten, psychologen en psychiaters voor de omgang met onze psychische problemen.
