Hoe kan exposuretherapie worden uitgevoerd vanuit de inhibitory-retrieval-benadering? Zeven jaar geleden vatten Craske en collega’s (2014) exposuretherapie samen vanuit een inhibitorisch-lerenperspectief, waarbij zij zich concentreerden op acht strategieën om exposure te optimaliseren. Recent verscheen een artikel in Gedragstherapie (Vervliet et al., 2024), waarin zij dit model actualiseren op basis van recent werk en beschrijven hoe exposuretherapie uitgevoerd kan worden vanuit een inhibitory-retrieval-benadering. In dit uitgelichte artikel uit het Tijdschrift voor Gedragstherapie lees je meer over deze aanpak.
Dit artikel komt uit het Tijdschrift voor Gedragstherapie (jaargang 2024, nummer 1) en is bewerkt door de redactie van Boom Psychologie & Psychiatrie.
Aanleiding
Een aantal jaren geleden begonnen wij vragen te stellen bij de op habituatie gebaseerde modellen van exposuretherapie. Deze modellen beschouwen angstdaling binnen de exposuresessie als de cruciale determinant van angstreductie op lange termijn, samen met het leidende principe van ‘in de situatie blijven tot de angst verdwijnt’. Op basis van klinische observaties en ontwikkelingen in de studie van uitdoving (extinctie) van vrees plaatsten we vraagtekens bij dit perspectief. Klinische waarnemingen toonden aan dat angstdaling binnen een bepaalde exposuresessie niet voorspellend was voor de langetermijnresultaten van de exposurebehandeling. Samen met deze klinische waarnemingen kwam er steeds meer bewijs voor inhibitory retrieval based models van extinctieleren, waarbij extinctie wordt gezien als het resultaat van de ontwikkeling van nieuwe geheugenrepresentaties die concurreren met de oorspronkelijke angstherinneringen, maar die niet uitwissen (Bouton, 1993, 2002). Het intacte oorspronkelijke angstgeheugen is onder bepaalde omstandigheden dominant, wat leidt tot een ‘terugkeer van vrees’ (return of fear; ROF), onafhankelijk van de mate waarin de angst is afgenomen tijdens de extinctie of blootstelling.
Als gevolg van deze inzichten ontwikkelden wij een inhibitory-retrieval-benadering van exposuretherapie, die prediction error-modellen voor extinctieleren combineert met strategieën om de impact van het oorspronkelijke angstgeheugen te minimaliseren (Craske et al., 2008, 2014). We gebruikten aanvankelijk de term ‘inhibitorisch leren’, maar hebben die later gewijzigd in ‘inhibitorisch ophalen’ (inhibitory retrieval), omdat uit de bestaande literatuur blijkt dat extinctieleren de geconditioneerde stimulus niet wijzigt in een geconditioneerde inhibitor, maar dat het ophalen van de uitdovingsherinnering het ophalen van de oorspronkelijke angstherinnering ‘inhibeert’.
‘Angstdaling binnen een bepaalde exposuresessie is niet voorspellend voor de langetermijnresultaten van de exposurebehandeling.’
Het inhibitory retrieval model of extinction
Exposuretherapie behelst herhaalde confrontatie met gevreesde stimuli (voorwerpen, situaties, interoceptieve cues of herinneringen) in afwezigheid van de gevreesde uitkomst. Procedureel is dit gelijkwaardig aan de uitdoving van vrees (extinctie), waarbij de voorwaardelijke stimulus (CS), die eerder gepaard ging met een aversieve uitkomst (onvoorwaardelijke stimulus, US), herhaaldelijk gepresenteerd wordt zonder gevolgd te worden door de US. Het inhibitory-retrieval-model van extinctie stelt dat de oorspronkelijke CS-US-associatie die tijdens de angstconditionering is verworven niet wordt gewist tijdens extinctie, maar intact wordt gelaten, terwijl nieuwe, secundaire kennis over de CS-US-associatie zich ontwikkelt – met name dat de CS niet langer de US voorspelt (Bouton, 1993). Bijgevolg heeft de CS na uitdoving twee betekenissen: de oorspronkelijke excitatorische betekenis (CS-US) en een nieuwe inhibitorische betekenis (CS-noUS). Het inhibitory-retrieval-model stelt dat het ophalen van de uitdovingsherinnering het ophalen van de oorspronkelijke excitatorische herinnering remt.
‘Het inhibitory-retrieval-model stelt dat het ophalen van de uitdovingsherinnering het ophalen van de oorspronkelijke excitatorische herinnering remt.’
Onderzoek naar de neurale mechanismen van uitdovingsleren ondersteunt dit duale model (Bouton et al., 2021). Men neemt aan dat de hippocampus een kritieke rol speelt bij de contextualisering van extinctieherinneringen. Het is aannemelijk dat wanneer de testcontext voldoende lijkt op de uitdovingscontext, de hippocampus een signaal geeft aan de vmPFC om lokale inhibitorische netwerken in de amygdala te activeren die de centromediale kern en downstream angstreacties downreguleren (Greco & Liberzon, 2016; Maren & Holmes, 2016).
Terugkeer van de angst
Het behoud van ten minste een deel van de oorspronkelijke excitatorische associatie kan op verschillende manieren aan het licht komen. Elk van die manieren relateert aan de terugkeer van angst na exposuretherapie of verhoogde angst bij het opnieuw tegenkomen van de stimulus die de kern van de exposuretherapie was, vergeleken met het angstniveau aan het eind van de laatste exposuresessie.
De eerste vorm is ‘spontaan herstel’, oftewel een toegenomen intensiteit van de voorwaardelijke vreesrespons in verhouding tot de hoeveelheid tijd sinds het einde van de uitdoving (Quirk, 2002). Klinisch gezien komt dit effect overeen met de terugkeer van de angst met het verstrijken van de tijd sinds de laatste exposuresessie.
Ten tweede, omdat extinctieleren gemoduleerd of gestuurd wordt door de context (Trask et al., 2017), treedt renewal van geconditioneerde vrees op als de omringende context wijzigt tussen extinctie en hertest (Bouton, 2002). Deze effecten zijn experimenteel waargenomen bij subklinische groepen die blootstellingstherapie ondergingen in een bepaalde context en vervolgens getest werden in dezelfde of een andere context (bijvoorbeeld: Balooch et al., 2012; Craske, Fanselow et al., 2019). Het klinisch equivalent is verhoogde angst die optreedt als men de kernstimulus van de exposuretherapie opnieuw tegenkomt in andere omstandigheden, hetzij tussen de exposuresessies, hetzij na afloop van de exposuretherapie.
Ten derde treedt reinstatement van geconditioneerde vrees op als de US onvoorspeld wordt aangeboden na extinctie (noCS-US; Haaker et al., 2014). Op eenzelfde wijze kunnen onaangename gebeurtenissen na exposuretherapie leiden tot een terugkeer van angst als de exposurestimulus wordt aangetroffen in de context waarin de onvoorspelde US optrad. Een klinisch voorbeeld is een toegenomen angst om te spreken tijdens vergaderingen op het werk na een onverwachte confrontatie met een boze collega.
Ten vierde treedt ‘reacquisitie’ van vrees op wanneer de CS en US opnieuw samen worden aangeboden na extinctie (Zbozinek & Craske, 2017a), zoals kan gebeuren wanneer een cliënt opnieuw getraumatiseerd wordt in een gewelddadige thuissituatie. De processen die het voortbestaan van het angstgeheugen aan het licht brengen, bieden wegen waarlangs blootstellingstherapie geoptimaliseerd kan worden om de terugkeer van angst te verminderen (Craske et al., 2008, 2014).
Inhibitory-retrieval-modellen van extinctie wijzen op het belang van:
- het ontwikkelen van associaties tijdens de blootstellingstherapie die concurreren met de initiële excitatorische associaties; en
- van het vergroten van hun oproepbaarheid om de terugkeer van angst door spontaan herstel, contextuele renewal, reinstatement en reacquisitie van voorwaardelijke angst te beperken.
‘De processen die het voortbestaan van het angstgeheugen aan het licht brengen, bieden wegen waarlangs exposuretherapie geoptimaliseerd kan worden om de terugkeer van angst te verminderen.’
Optimaliseren van uitdovingsleren tijdens exposure: grondbeginselen
Extinctieleren wordt verondersteld plaats te vinden als een functie van prediction error of mismatch tussen een hoge US-verwachting (hetzij expliciet, hetzij impliciet) en een lage feitelijke kans of frequentie waarmee de US voorkomt (Rescorla & Wagner, 1972). Leren vindt plaats wanneer de uitkomsten ‘verrassend’ zijn. Volgens dit principe zouden uitdovingsherinneringen met name gevormd worden naar aanleiding van sterke mismatches of verwachtingsdisconfirmatie ten aanzien van bedreigende uitkomsten. Recente studies bij knaagdieren hebben uitgewezen dat het ventrale tegmentale gebied de plaats in de hersenen is die een beter dan verwachte uitkomst signaleert: een onverwachte beloning of een onverwachte weglating van dreiging (Kalisch et al., 2019; Schultz, 2016).
Het Rescorla-Wagner-model benoemde voorspellingsfout (prediction error) terecht als de motor van extinctieleren, maar legde ten onrechte de nadruk op het afleren van de excitatorische CS-US-associatie. Een daaropvolgende golf van theorieën leidde tot aanpassingen aan de oorspronkelijke formule, waarbij de voorspelfout een concurrerende inhibitorische associatie opbouwt, in plaats van de oude excitatorische associatie uit te wissen, zoals geschetst in het inhibitory-retrieval-model (Bouton, 1993; Pearce & Hall, 1980; voor recente toepassingen, zie: Zbozinek et al., 2022). In het inhibitory-retrieval-model van exposuretherapie is prediction error het kritieke proces voor het genereren van nieuw extinctieleren, dat in het geheugen wordt opgeslagen en concurreert met het oorspronkelijke vreesleren. Inderdaad voorspellen neurale responsen die indicatief zijn voor prediction error tijdens het uitdovingsleren het resultaat van exposuretherapie voor fobieën (Lange et al., 2020). Er is echter verder empirisch onderzoek nodig om vast te stellen in hoeverre focussen op prediction error tijdens de exposuretherapie de werkzaamheid daarvan verbetert ten opzichte van andere benaderingen (bijvoorbeeld habituatie).
‘Er is een uitgebreide kaart van associaties nodig om blootstellingen te genereren die de verwachting maximaal ontkrachten.’
Associatieve kaart: OptEx Nexus
In overeenstemming met de leertheoretische benadering van exposuretherapie is een uitgebreide kaart van associaties nodig om blootstellingen te genereren die de verwachting (dat wil zeggen: de voorspellingsfout) maximaal ontkrachten. De associatieve kaart, die wij de OptEx Nexus (optimal exposure nexus)noemden, omvat alle factoren die de verwachting voor een gegeven CS-US-associatie beïnvloeden: de aversieve uitkomst (US), de voorspellers (CS’en), de occassion setters en de inhibitorische stimuli (veiligheidssignalen). Deze factoren combineren zich tot de ‘ultieme blootstelling’, oftewel: de blootstelling met de hoogst mogelijke US-verwachting voor een gegeven nexus.
Strategieën voor exposure zijn vervolgens bijvoorbeeld het maximaliseren van de voorspelfout, het wegnemen van veiligheidssignalen, het richten op stimuli die de gevreesde uitkomst direct voorspellen, het verhogen van de aandachtswaarde van de CS, en mentale herhaling na exposure. Meer geavanceerde strategieën die goed overwogen of spaarzaam gebruikt moeten worden zijn bijvoorbeeld occasionele bekrachtiging tijdens extinctie en deepened extinction.
Deze conceptualisering van exposuretherapie is kortom sterk gebaseerd op fundamenteel onderzoek naar associatief leren, en wij geloven dat het een wetenschappelijk gefundeerd kader biedt van waaruit exposuretherapie kan worden uitgevoerd.
Verder lezen?
Lees verder in het Tijdschrift voor Gedragstherapie – jaargang 2024, nummer 1.
Tijdschrift voor Gedragstherapie
In het Tijdschrift voor Gedragstherapie publiceren we wetenschappelijk onderzoek (inclusief psychometrisch onderzoek), theoretische artikelen, literatuuroverzichten, casestudies en boekbesprekingen op het gebied van cognitieve gedragstherapie.
Referenties
Balooch, S. B., Neumann, D. L., & Boschen, M. J. (2012). Extinction treatment in multiple contexts attenuates ABC renewal in humans. Behaviour Research and Therapy, 50, 604-609.
Bouton, M. E. (1993). Context, time, and memory retrieval in the interference paradigms of Pavlovian learning. Psychological Bulletin, 114, 80-99.
Bouton, M. E. (2002). Context, ambiguity, and unlearning: Sources of relapse after behavioral extinction. Biological Psychiatry, 52, 976-986.
Bouton, M. E., Maren, S., & McNally, G. P. (2021). Behavioral and neurobiological mechanisms of Pavlovian and instrumental extinction learning. Physiological Reviews, 101, 611-681.
Craske, M. G., Fanselow, M., Treanor, M., & Bystritksy, A. (2019). Cholinergic modulation of exposure disrupts hippocampal processes and augments extinction: Proof-of-concept study with social anxiety disorder. Biological Psychiatry, 86, 703-711.
Craske, M. G., Kircanski, K., Zelikowsky, M., Mystkowski, J., Chowdhury, N., & Baker, A. (2008). Optimizing inhibitory learning during exposure therapy. Behaviour Research and Therapy, 46, 5-27.
Craske, M. G., Treanor, M., Conway, C. C., Zbozinek, T., & Vervliet, B. (2014). Maximizing exposure therapy: An inhibitory learning approach. Behaviour Research and Therapy, 58, 10-23.
Greco, J. A., & Liberzon, I. (2016). Neuroimaging of fear-associated learning. Neuropsychopharmacology, 41, 320-334.
Haaker, J., Golkar, A., Hermans, D., & Lonsdorf, T. B. (2014). A review on human reinstatement studies: An overview and methodological challenges. Learning & Memory, 21, 424-440.
Kalisch, R., Gerlicher, A. M. V., & Duvarci, S. (2019). A dopaminergic basis for fear extinction. Trends in Cognitive Sciences, 23, 274-277.
Lange, I., Goossens, L., Michielse, S., Bakker, J., Vervliet, B., Marcelis, M., Wichers, M., van Os, J., van Amelsvoort, T., & Schruers, K. (2020). Neural responses during extinction learning predict exposure therapy outcome in phobia: Results from a randomized-controlled trial. Neuropsychopharmacology, 45, 534-541.
Maren, S., & Holmes, A. (2016). Stress and fear extinction. Neuropsychopharmacology, 41, 58-79.
Pearce, J. M., & Hall, G. (1980). A model for Pavlovian learning: Variations in the effectiveness of conditioned but not of unconditioned stimuli. Psychological Review, 87, 532-552.
Quirk, G. J. (2002). Memory for extinction of conditioned fear is long-lasting and persists following spontaneous recovery. Learning & Memory, 9, 402-407.
Rescorla, R., & Wagner, A. (1972). A theory of Pavlovian conditioning: Variations in the effectiveness of reinforcement and non-reinforcement. In A. Black & W. Prokasy (Eds.), Classical conditioning II: Current research and theory (pp. 64-99). Appleton-Century-Croft.
Schultz, W. (2016). Dopamine reward prediction error coding. Dialogues in Clinical Neuroscience, 18, 23-32.
Trask, S., Thrailkill, E. A., & Bouton, M. E. (2017). Occasion setting, inhibition, and the contextual control of extinction in Pavlovian and instrumental (operant) learning. Behavioural Processes, 137, 64-72.
Vervliet, B., Treanor, M., Zbozinek, T., Hermans, D., & Craske, M. G. (2024). Optimaliseren van exposuretherapie met een inhibitory-retrieval-aanpak en de OptEx Nexus. Gedragstherapie, 57, 15-59.
Zbozinek, T. D., & Craske, M. G. (2017a). Positive affect predicts less reacquisition of fear: Relevance for long-term outcomes of exposure therapy. Cognition & Emotion, 31, 712-725.
Zbozinek, T. D., Perez, O. D., Wise, T., Fanselow, M., & Mobbs, D. (2022). Ambiguity drives higher-order Pavlovian learning. PLoS Computational Biology, 18, e1010410.
