Autonomiebevorderend beleid (ABB) is een behandelbenadering waarbij de cliënt wordt ondersteund bij het behouden of verbeteren van de regie over het eigen leven en herstel – ook in situaties van complexe chronische suïcidaliteit. Het vermijdt het standaard toepassen van veiligheidsmaatregelen die de behandeling of het herstel kunnen belemmeren, en richt zich op maatwerk, zorgvuldig afgestemd op de cliënt, diens naasten en het behandelteam. Onlangs publiceerde MIND een rapport over autonomiebevorderend beleid, waarin veelal negatieve ervaringen van cliënten naar voren kwamen. Wat gaat er mis bij de uitvoering van dit beleid? En welke voorwaarden zijn er om autonomiebevorderend beleid zorgvuldig uit te voeren? Maykel Michiels, Danielle Steentjes, Charlie van Velzen en Remco de Winter reflecteren op het rapport.
Denk jij aan zelfmoord? Praat erover! Neem contact op met 113 Zelfmoordpreventie via www.113.nl
Autonomiebevorderend beleid (ABB) en het cliëntperspectief
In november 2024 publiceerde bureau Lenz in opdracht van landelijke koepelvereniging van cliënten- en naastenorganisaties in de ggz MIND een rapport over autonomiebevorderend beleid (ABB) en gebruikte daarvoor meldingen van cliënten en naasten over hun ervaringen in de zorg. Het rapport gaf stof tot nadenken en een reden om verder in te gaan op de noodzaak voor een breed gedragen richtlijn voor autonomiebevorderend beleid.
‘Spreken over autonomiebevorderend beleid wekt de indruk dat dit een gangbaar beleid is waarvan de overwegingen en parameters goed beschreven staan in een vastgestelde richtlijn. Dit is echter (nog) niet het geval.’
De uitdagingen van chronische suïcidaliteit
Er zijn verschillende uitingsvormen van suïcidaliteit. Chronische of persisterende suïcidaliteit is een van de meest uitdagende vormen. Waar de multidisciplinaire richtlijn diagnostiek en behandeling van suïcidaliteit voldoende houvast biedt voor het creëren van een tijdelijke veilige setting – zoals de crisisopname – voor aandoeningsgerichte behandeling bij acute suïcidaliteit (denk aan een psychose of een ernstige depressie), kunnen diezelfde veiligheidsmaatregelen bij chronische suïcidaliteit juist averechts werken en een toename geven van suïcidaal en zelfbeschadigend gedrag, en schadelijk zijn voor de cliënt. Dit zien we bijvoorbeeld bij chronische suïcidaliteit bij persoonlijkheidsstoornissen, maar is niet strikt diagnosegebonden.
Behandeling van deze aandoeningen vindt doorgaans plaats in een duurzame ambulante psychotherapeutische context en is nauwelijks mogelijk tijdens (gedwongen) crisisopnames. Als we de redenering volgen dat suïcidaliteit verdere veiligheidsmaatregelen vraagt, terwijl die bij chronische suïcidaliteit averechts kunnen werken, ontstaat er een vicieuze cirkel die eindigt in een impasse van dwang en drang en schade aan de cliënt, zonder effectieve behandeling.
Vanuit medisch perspectief is inzet van deze middelen dan ondoelmatig en ook niet conform de rechtsbeginselen van de Wet verplichte ggz (artikel 2:1 lid 3 Wvggz). Om de impasse te voorkomen is het nodig dat in deze hele specifieke gevallen de veiligheidsmaatregelingen die eigenlijke behandeling in de weg staan, minder of niet meer getroffen worden. Er wordt daardoor ruimte gecreëerd voor goede behandeling en herstel van de cliënt. Als deze overwegingen besproken worden met de cliënt en diens omgeving, en verankerd worden in het behandelplan, spreken we van autonomiebevorderend beleid.
Geen eenduidigheid
Spreken over autonomiebevorderend beleid wekt de indruk dat dit een gangbaar beleid is waarvan de overwegingen en parameters goed beschreven staan in een vastgestelde richtlijn. Dit is echter (nog) niet het geval. Tegelijkertijd zijn chronische suïcidaliteit en de bijkomende uitdagingen geen enkele ggz-hulpverlener vreemd. Ook zijn de principes van autonomiebevorderend werken niet nieuw. Er is echter (nog) geen eenduidigheid in de aanpak in de praktijk. Het maakt dat iedereen de uitdagingen en principes wel (her)kent, maar er veel verschillende interpretaties en toepassingen bestaan. De handreiking die is opgesteld, is een eerste poging tot het beschrijven van een aanpak en was bij het opstellen gericht aan hulpverleners die zich afvroegen hoe ze op een zorgvuldige wijze deze impasse konden adresseren met hun cliënten.
‘Hoogrisicobeleid’
Een veel gebruikte, maar naar ons idee verouderde benaming voor de principes van autonomiebevorderend beleid is het ‘hoogrisicobeleid’. Deze term is ontstaan vanuit de perceptie dat het stoppen met treffen van veiligheidsmaatregelen het risico van suïcide met zich meebrengt (maar dit is niet het geval). De keuze om dit risico te ‘accepteren’ werd benadrukt met deze naam. Liever spreken we van een autonomiebevorderend beleid: enerzijds omdat het risico op verder schadelijk gedrag niet afneemt met (gedwongen) veiligheidsmaatregelen en anderzijds omdat het de focus legt op een positieve doelstelling, namelijk het ondersteunen van de cliënt bij het behouden of verbeteren van de grip op diens eigen leven en herstel, in plaats van die over te nemen en excessen te beheersen. Deze benadering verlegt de focus van het schadelijke gedrag van de cliënt, naar de cliënt als persoon in crisis die ondersteuning behoeft. De kern van het ABB is dan ook altijd de cliënt en diens herstel, en het doel is om ruimte te maken voor een passende behandeling.
‘Essentieel voor een succesvol autonomiebevorderend beleid is dat het altijd in dienst staat van de cliënt.’
Cliëntervaringen
Het rapport Meldpunt autonomiebevorderend beleid beschrijft aan de hand van meldingen van cliënten en naasten hun ervaringen met de zorg. Voor zover ons bekend is bij de opzet van dit meldpunt geen definitie van ABB gehanteerd voor de melders. Omdat ABB nog niet beschreven staat in een richtlijn (met toetsbare criteria) en de interpretatie en toepassing in het veld uiteen kunnen lopen, is het lastig te bepalen in hoeverre de opgehaalde ervaringen van cliënten en naasten samenhangen met (een interpretatie van) ABB of met contextueel verwante factoren zoals (gedwongen) opnames, het therapeutische afdelingsklimaat, toepassing van dwang en drang, of de complexiteit van de zorg voor deze specifieke doelgroep in algemene zin. Het rapport toont aan dat in sommige gevallen frequente en langdurige separaties als standaardbeleid werden toegepast, terwijl ABB, zoals beschreven in de handreiking, juist bedoeld is om dergelijke impasses te voorkomen.
In het rapport worden bovengenoemde beperkingen erkend, en wordt daarnaast genoemd dat de verwachting was dat vooral de mensen met een uitgesproken mening of ervaring een melding zouden doen. Tegelijk wordt beschreven dat de gedeelde ervaringen van cliënten en naasten waardevol zijn. Wij onderschrijven deze conclusie, vanwege de overlap tussen de beschreven ingrijpende ervaringen van cliënten en naasten, de bevindingen uit het rapport, en de randvoorwaarden zoals opgenomen in de handreiking ABB.
Voorwaarden en zorgvuldigheid
Essentieel voor een succesvol ABB is dat het altijd in dienst staat van de cliënt. Een succesvolle aanpak voorkomt dat een impasse van dwang en drang ontstaat en ondersteunt het herstel van de cliënt. Om die reden zijn in de handreiking enkele randvoorwaarden opgenomen die grofweg onder te verdelen zijn in: bejegening en afstemming, een beschikbaar en passend behandelalternatief, een behandelplan op maat, aandacht voor veranderingen (acuut op chronische suïcidaliteit), structurele evaluatie en intervisie.
De gevolgen van het niet voldoen aan de randvoorwaarden zijn goed voorstelbaar. ABB zonder een cliëntgerichte bejegening kan kil en verwaarlozend zijn. ABB zonder een passend structureel behandelaanbod kan voor cliënten aanvoelen alsof ze aan hun lot worden overgelaten. ABB zonder evaluatie of aandacht voor crisismomenten is een rigide automatisme die de cliënt uit het oog verliest en niet serieus neemt. Het zijn thema’s van verwaarlozing en afwijzing die bij deze cliëntengroep vaak al aan de basis staan van de oorsprong van hun psychische klachten en hun crises kunnen voeden.
Wanneer het ABB in dienst staat van de cliënt en deze centraal stelt, wordt de kans op dergelijke problemen kleiner. Afstemming over een beleid dat afwijkt van wat men verwacht, is nodig. Vaak in meerdere gesprekken, met de cliënt en naasten. Maatwerk is nodig in een ABB. Zijn korte time-out-crisisopnames op verzoek van de cliënt helpend, of niet? Op welke voorwaarden? Wat vindt de cliënt zelf helpend? Bejegening vanuit een therapeutische basishouding – waarbij de hulpverlener nieuwsgierig, steunend en beschikbaar is – hoort daarbij. Hoe ondersteunt de hulpverlener de cliënt op moeilijke momenten en hoe wordt het systeem daarbij betrokken? Dat begint altijd bij een gesprek, bij een cliënt die welkom is, die moeilijke gedachten kan delen en om hulp mag vragen. Crisismomenten worden telkens opnieuw gewogen. Het gesprek daarover is op zich al een steunende interventie, ook als die niet eindigt met de crisisopname die men wellicht verwacht. Gezamenlijke evaluatie van het ABB met cliënt en naasten is nodig om het behandelplan scherp te houden voor iedereen. Intervisie voor hulpverleners is zinvol om tegenoverdrachtelijke processen te herkennen en te adresseren. Afstemming met ketenpartners is nodig om een behandelplan goed uit te voeren.
Dit alles met het vizier op een goede behandeling en het voorkomen van ondoelmatige en schadelijke veiligheidsmaatregelen.
Naast voornoemde voorwaarden is de beschikbaarheid van passende zorg een essentiële randvoorwaarde voor een effectief ABB. Dit blijft een uitdaging in de ggz door de krapte op de arbeidsmarkt en de lange wachtlijsten. Hoewel passende zorg voor deze doelgroep helaas niet vanzelfsprekend is, is het noodzakelijk om ABB uit te kunnen voeren. Het rapport doet enkele aanbevelingen over de noodzaak van beschikbaarheid en continuïteit van gespecialiseerd personeel en behandelingen, die wij onderkennen.
Van theorie naar praktijk
Het rapport beschrijft ten slotte dat de praktijk soms ver verwijderd lijkt van de theorie achter ABB. Naar ons idee komt dit deels doordat de theorie nog niet verankerd is in de zorgrichtlijnen. Het onderschrijft het belang en de behoefte om eenduidige kaders op te stellen waarin zowel de visie en voorwaarden zijn opgenomen. Met dergelijke kaders wordt het mogelijk om ABB op te stellen, uit te voeren en te evalueren. En is het beter mogelijk het gesprek hierover te voeren met alle relevante partijen, zoals het rapport oproept.
Literatuur
- Bureau Lenz. (2024). Rapportage meldpunt Autonomiebevorderend Beleid. Opgesteld in opdracht van MIND Platform.
- Michiels, M., Steentjes, D., van Velzen, C., et al. (2024). Handreiking autonomie bevorderend beleid. Leiden: GGZ Rivierduinen.
- Michiels, M., Steentjes, D., Mook-Spermon, N. et al (2024). Autonomiebevorderend beleid bij complexe chronische suïcidaliteit. Tijdschrift voor Psychiatrie, 66(7), 403-406
- Van Hemert, A., Kerkhof, A., de Keijser, J., et al. (2012). Multidisciplinaire richtlijn voor diagnostiek en behandeling van suïcidaal gedrag. Utrecht: De Tijdstroom.
- Koekkoek, B.W., & Kaasenbrood, A.J. (2008). Behandelen van chronische suïcidaliteit vraagt om risico nemen. Tijdschrift voor Psychiatrie, 50(4), 283-287.
