In de DSM-5-TR staat het Alternatief DSM-5-model voor persoonlijkheidsstoornissen (in Deel III) nog steeds naast de formele classificatie daarvan (in Deel II). Theo Ingenhoven en Han Berghuis vertellen hoe dit alternatieve model tot stand is gekomen en hoe beide zich tot elkaar verhouden. Ze geven een overzicht van de recente ontwikkelingen rondom de classificatie van persoonlijkheidsstoornissen en werpen een blik op de toekomst.
Persoonlijkheidsstoornissen dubbel in de DSM-5
Hoe persoonlijkheidsstoornissen in de DSM beschreven worden, is en blijft in ontwikkeling. In aanloop naar de komst van DSM-5 in 2013 (APA, 2013) speelden er een aantal voorgestelde veranderingen met betrekking tot het hoofdstuk persoonlijkheidsstoornissen. Er was immers aanhoudende kritiek op de categoriale fenomenologische indeling van persoonlijkheidsstoornissen op As II van de DSM-III en DSM-IV (Ingenhoven, 2016; Berghuis en Ingenhoven, 2015).
De tijd leek rijp om persoonlijkheidsstoornissen heel anders te gaan classificeren. Er ontbrak vooral een goede ernstmaat voor persoonlijkheidsproblematiek, hetgeen van groot belang is voor de indicatiestelling voor behandeling en de prognose. Daarnaast was er de wens om een palet aan persoonlijkheidstrekken in te voeren. Dit om de aard van persoonlijkheidsproblematiek beter te kunnen specificeren op basis van een empirisch onderbouwd dimensioneel trekkenprofiel. Bovendien wilde men het aantal gespecificeerde persoonlijkheidsstoornistypen drastisch beperken, en er werd een verbetering van de algemene definitie van een persoonlijkheidsstoornis beoogd.
Alternatief DSM-5-model voor persoonlijkheidsstoornissen
De kritiek leidde tot de ontwikkeling van een geheel vernieuwd ‘hybride’ model voor de diagnostiek en classificatie van persoonlijkheidsstoornissen. Hybride, omdat dit model een combinatie van concepten omvat, zowel van dimensionele aard (ernst en aard) als categoriaal (typen).
Het hybride model bleek in aanloop naar de invoering van de DSM-5 in 2013 alleen nog onvoldoende wetenschappelijk onderzocht op betrouwbaarheid, validiteit en klinische bruikbaarheid. Besloten werd daarom om dit als ‘Alternatief DSM-5-model voor persoonlijkheidsstoornissen’ (AMPS) vooralsnog op te nemen in Deel III van de DSM-5, in afwachting van verdere ontwikkelingen (richting DSM-5.1 of DSM-6). Zo werden, ondanks alle kritiek daarop, de oude ‘DSM-IV As-II stoornissen’ onveranderd doorgevoerd in het hoofdstuk persoonlijkheidsstoornissen in het formele Deel II van de DSM-5.
Veranderingen in de DSM-5-TR
Sinds maart 2022 leven we verder met de DSM-5-TR. In de sectie persoonlijkheidsstoornissen zijn geen wezenlijke veranderingen doorgevoerd. Derhalve staan persoonlijkheidsstoornissen nog steeds dubbel in de DSM-5-TR: als categoriale classificatie in Deel II en als alternatief model in Deel III.
Tabel 1. Persoonlijkheidsstoornissen in de DSM-5-TR (2022)
Deel II | Deel III |
Formele classificatie | Alternatief DSM-5-model |
Cluster A
| (A) Beperkingen in het Niveau van persoonlijkheidsfunctioneren Zelf
Interpersoonlijk
|
| Cluster B
| (B) Pathologische persoonlijkheidstrekken
|
Cluster C
| Persoonlijkheidsstoornistypen
|
| Andere gespecificeerde persoonlijkheidsstoornis Ongespecificeerde persoonlijkheidsstoornis | Trekgespecificeerde persoonlijkheidsstoornis |
| Persoonlijkheidsverandering door een somatische aandoening | Specificaties |
Ontwikkelingen: het alternatieve model in de klinische praktijk
In de tussentijd hebben de ontwikkelingen niet stilgestaan! Het alternatieve model blijkt sinds zijn introductie naar tevredenheid klinisch toepasbaar. Ook is het een toenemend onderwerp van wetenschappelijk onderzoek en debat. Zie bijvoorbeeld een recent overzicht in het themanummer van Journal of Personality Disorders: Theory, Research and Treatment (2022, Vol. 13, No.4).
Voor het vaststellen van het Niveau van persoonlijkheidsfunctioneren (het A-criterium van de algemene definitie persoonlijkheidsstoornis in het alternatieve model) zijn semigestructureerde interviews ontwikkeld. Het STiP-5.1 interview (Hutsebaut e.a., 2015) is sinds 2015 vrij beschikbaar vanuit het landelijk Kenniscentrum Persoonlijkheidsstoornissen (www.kenniscentrumps.nl) – inmiddels in acht talen.
Vanuit Amerika kwam, meer recent, het SCID-5-AMPD semigestructureerd interview beschikbaar, dat nog niet vertaald is in het Nederlands. Ook zijn er een aantal nieuwe en oudere zelfrapportagevragenlijsten die een indicatie kunnen geven van dergelijke beperkingen van het persoonlijkheidsfunctioneren, ook in een Nederlandstalige versie, zoals de LFPS-SR-NL, LPFS-BF-2.0, GAPD, IPO-16-NL en OPV (zie voor een overzicht Berghuis, 2018).
Voor het meten van de persoonlijkheidstrekken (B-criterium van de algemene definitie persoonlijkheidsstoornis in het alternatieve model) is de PID-5 vragenlijst beschikbaar. Deze is naar het Nederlands vertaald (DSM-5 Persoonlijkheidsvragenlijst (PID-5)) en inmiddels genormeerd (Berghuis e.a., 2021).
Verwachtingen: gebruik voor verdiepende diagnostiek
Met het oog op de toekomst valt te verwachten dat de ontwikkelingen rondom persoonlijkheidsstoornissen zich verder door zullen zetten naar een meer dimensioneel classificatiemodel. Dat zien we ook al in de sectie persoonlijkheidsstoornissen van de in 2017 geïntroduceerde ICD-11 waarin een aan het alternatieve model gelijkende ernstmaat en profiel van persoonlijkheidstrekken is geïntroduceerd (Ingenhoven & Berghuis, 2019).
De vraag daarbij blijft wanneer we onze oude vertrouwde categoriale labels, zoals de ‘borderline-persoonlijkheidsstoornis’ of de ‘vermijdende-persoonlijkheidsstoornis’, los kunnen gaan laten en helemaal vaarwel kunnen gaan zeggen. Dat zal nog wel even op zich laten wachten, want veel van onze huidige kennis en behandelrichtlijnenrichtlijnen zijn daar vooralsnog op gebaseerd.
Tot die tijd kunnen we voor de klinische praktijk zowel deel II als Deel III gebruiken in een stapsgewijs diagnostisch proces, waarbij het advies is om het alternatieve model te gebruiken ten behoeve van aanvullende en verdiepende diagnostiek van persoonlijkheidspathologie (Multidisciplinaire Richtlijn Persoonlijkheidsstoornissen, 2022).
Literatuur
Berghuis, H. (2018). Multiconceptuele en multimethodische persoonlijkheidsdiagnostiek. GZ-Psychologie, 1, 17-21.
Berghuis, H., & Ingenhoven, T. (2015). Het alternatief DSM-5-model voor persoonlijkheidsstoornissen. PsyXpert, 1(1), 12-18.
Berghuis, H., Lemaire, L., Ingenhoven, T.J.M., Rossi, G., & Heijden, P.T. van der (2021). De Nederlandstalige DSM-5 Persoonlijkheidsvragenlijst (PID-5-NL): psychometrische eigenschappen en klinische toepassing. Tijdschrift voor Psychiatrie, 63, 796-803.
Hutsebaut, J., Berghuis, H., Kaasenbrood, A., Saeger, H. de, & Ingenhoven, T. (2015). Semi-structured Interview for Personality Functioning 5.1 (STiP 5.1). Kenniscentrum Persoonlijkheidsstoornissen.
Ingenhoven, T. (red.) (2016). De DSM-5 welbeschouwd. Nederlandse experts aan het woord. Boom.
Ingenhoven, T., & Berghuis, H. (2019). Persoonlijkheidsstoornissen in de ICD-11. PsyXpert, 5(3), 52-56.
