De context niet betrekken bij de behandeling? Klinisch psycholoog/psychotherapeut Jan Baars kan het zich haast niet voorstellen. In de tweede column van deze serie, waarin professionals vanuit verschillende oogpunten hun visie delen op de ziel van het vak, neemt de auteur ons mee in zijn behandeling van een gezin dat vastloopt.
In de meer dan dertig jaar dat ik werkzaam ben binnen de geestelijke gezondheidszorg en de forensische psychiatrie is het betrekken van de context bij behandeling en diagnostiek altijd een vanzelfsprekend onderdeel van mijn werk geweest. De betekenis van gedrag wordt immers bepaald door de context waarin het plaatsvindt.
De opleiding tot systeemtherapeut was voor mij vanzelfsprekend. Ik verbaas me nog steeds over hoe vaak het voorkomt dat verschillende leden van een gezin of familie al jaren in individuele therapie kunnen zijn, terwijl die problemen nooit in samenhang zijn bekeken en behandeld.
In ons vak worden psychische problemen veelal aan het individu toegeschreven, maar tegelijkertijd ook vaak gekoppeld aan ‘problematische’ gezinsrelaties in het verleden of in het hier-en-nu. Daardoor wordt het losmaken van de cliënt uit deze beklemmende banden vaak een belangrijk doel van een behandeling. Ruimte creëren in de beklemmende gezinsrelaties is meestal passender dan deze relaties verbreken.
Multipartijdigheid
Het hele gezin Rodriguez komt naar het intakegesprek. Vader heeft zich aangemeld en Veilig Thuis (Advies en Meldpunt Huiselijk Geweld en Kindermishandeling) is erbij betrokken. Deze 42-jarige man heeft zijn vijftienjarige dochter Emilia mishandeld. Emilia heeft periodieke gedragsproblemen op school en toont zich brutaal en opstandig. Er dreigt verplichte hulpverlening.
Meneer Rodriguez is van Surinaamse afkomst, maar heeft altijd in Nederland gewoond. Hij heeft lesgegeven in het middelbaar onderwijs. Vier jaar geleden is hij ontslagen, omdat de schoolleiding hem rigiditeit verweet. Hij is nog steeds werkloos. Mevrouw (40 jaar) is van Ghanese afkomst en woont vanaf haar puberteit in Nederland. Ze werkt sinds een jaar fulltime als managementassistent, en daarvoor vervulde zij tijdelijke administratieve functies. Het echtpaar heeft drie dochters: Gladdys is zeventien jaar oud en doet vwo, Emilia is vijftien en doet havo, en Jadirah van tien zit op de basisschool.
De gezinsleden mogen zelf een plaats in de ruimte kiezen. Als we allemaal hebben plaatsgenomen, probeer ik met ieder gezinslid apart contact te maken (begin van multipartijdigheid), door iedereen aan te kijken. Vader lijkt ‘strak in zijn vel’ te zitten, moeder toont zich wat gereserveerd afzijdig, Gladdys kijkt bezorgd naar vader, Emila heeft zich licht wantrouwend teruggetrokken en Jadirah geeft me een ontwapenende blik, zo van: begin maar!
Contextuele kaders
Als ik iedereen welkom heb geheten en het kader van het gesprek heb aangegeven, begin ik op de voor mij gebruikelijke manier, door nader kennis te maken. Het ligt voor de hand om met de vader te beginnen, vanwege zijn positie als vader en zijn voelbare kwetsbaarheid. Vader beschrijft zichzelf als een goede leraar op de middelbare school.
Voorzichtig mag ik aansluiten op de pijnlijke ervaring van het verlies van zijn werk. Ik ervaar contact, en terwijl hij er iets meer over vertelt, schuift Gladdys dichter naar hem toe. Ik kijk naar Emilia en denk geconcentreerde aandacht en verzachting te zien.
Iedereen krijgt de tijd om zich voor te stellen. Ik geef zo alle gezinsleden een positie; multipartijdigheid is een actief proces. Als ik aan de ouders vraag hoe een Surinaamse man en een Ghanese vrouw elkaar toch hebben leren kennen, verzachten ze. De kinderen ontspannen, en moeder antwoordt: ‘We zaten beiden in de organisatie van een festival voor muzikanten met een migratieachtergrond.’ Op mijn latere vraag of er activiteiten zijn waar het gezin plezier of steun aan beleeft, antwoordt Jadirah: ‘De kerk.’ Alle gezinsleden benoemen de warmte van ‘hun’ evangelische gemeente.
Door deze kennismaking ontstaat er een rijkdom aan contextuele kaders om de spanningen en stress binnen dit gezin te begrijpen. Levensfase, culturele aspecten, intergenerationele patronen, sociaaleconomische omstandigheden en gender (de verschuiving in de partnerrelatie) geven daartoe mogelijkheden. Om de veerkracht meer te mobiliseren zou de kerk ook meer als hulpbron kunnen gaan fungeren.
Een systeemtherapeutisch kader geeft richting aan prioriteiten: hoe kan het systeem zodanig worden georganiseerd dat het tegemoetkomt aan de behoefte van de deelnemers en van het systeem als geheel? Hiervoor is het van belang om de organisatie en het affectieve klimaat van het gezin te begrijpen. Het herkennen van ineffectieve patronen zoals negeren en escaleren zijn hierbij vanzelfsprekend. Tegelijkertijd is het herstellen van effectieve patronen in de vorm van dialoog, zorg en ruimte beslissend voor het succes van de gesprekken.
Als we over de problemen in het gezin gaan praten, nemen de spanningen toe, zeker als de mishandeling ter sprake komt. De zorgvuldige kennismaking helpt me in deze fase, en geeft me een kader om toch verbindingen te blijven maken. De circulaire patronen worden zichtbaar en de posities worden ingenomen. Vader probeert krampachtig zijn rol als opvoeder in te nemen, moeder blijft afwezig, Gladdys toont zich als ‘brave hulpouder’ van vader, Emilia protesteert regelmatig en Jadirah verbindt ontroerend. Als Emilia op een gegeven moment snerend uithaalt naar Gladdys en haar vader, vraag ik: ‘Gaat dit thuis ook zo?’ Emilia zegt: ‘Ja, maar dan nog veel erger.’ Vader bevestigt dit en voegt toe: ‘Als dit zo blijft, moet Emilia het huis uit.’ ‘U raakt wanhopig als u het gevoel krijgt geen invloed meer te hebben op de ontwikkeling van Emilia?’, vraag ik. Vader herkent dit. Ik vraag aan mevrouw: ‘Bent u ook al zover als uw man?’ Ze antwoordt: ‘Nee, ik kan niet met hún conflicten omgaan.’ Hiermee plaatst ze de problemen in de relatie van vader en Emilia, haar eigen aandeel ziet ze niet.
Tijdens de afsluiting van het gesprek benoem ik ieders bijzondere bijdrage en complimenteer het gezin als geheel. De posities zijn verhelderd, en hierna ontstaan meer mogelijkheden tot emotionele verdieping.
Vertrouwen
De twee volgende gesprekken met de ouders apart zijn ontroerend. In het ontwikkelingsproces van het gezin zijn ze elkaar kwijtgeraakt. Mevrouw kan vertellen dat ze soms vond dat haar man veel te dwingend optrad, maar het pijnlijk vond om hier iets van te zeggen. Bovendien was ze vanwege de financiële situatie meer gaan werken, en was hij nu meer van de opvoeding (eigenaar), ze vroeg zich dientengevolge af of zij zich er nog wel mee mocht bemoeien. Ze durfde hierover geen contact met haar eigen familieleden te maken; voor haar gezin van herkomst was zij immers het symbool van integratie en succes. Vader interpreteerde haar verstilling als een gebrek aan betrokkenheid, en soms dacht hij dat ze hem maar een blok aan haar been vond in haar ontwikkeling.
Er is sprake van een blokkade in de ouderlijke zorg: gevoelens van incompetentie, onzekerheid, schaamte, mislukking en falen zingen rond. Doordat er op ouderniveau meer emotionele uitwisseling kan komen wordt de ouderlijke responsiviteit vergroot, waardoor de toegankelijkheid van beiden toeneemt. Dit vergroot weer de veiligheid van de kinderen, omdat de ouders beter in staat zijn om de kwetsbaarheid van hun kind waar te nemen en een veilige respons te geven in de vorm van geruststelling en steun.
Het is van belang om je te realiseren dat het caregiving system in alle ouders aanwezig is; het moet soms alleen nog geactiveerd worden. Ouders voelen zich beter als ze responsief zijn naar hun kinderen, en kinderen voelen zich veiliger als hun ouders zich competent voelen. De ouders Rodriguez vormen weer een caregiving-alliantie, waarin ze elkaar helpen bij het afstemmen op de kinderen.
Over de auteur
Jan Baars is klinisch psycholoog/psychotherapeut, werkzaam bij KOOS gespecialiseerde jeugdhulp te Utrecht, Autimaat te Doetinchem en TOPP-zorg te Zeist. Hij publiceerde over praten met families, systeemtherapie, persoonlijkheidsstoornissen en (seksueel) geweld binnen families. Hij werkt ook als hoofdopleider systeemtherapie binnen de RINO Groep te Utrecht en is supervisor voor de NVP en de NVRG.
De ziel van het vak
Deze column komt uit het boek De ziel van het vak en is op enkele plekken ingekort door de redactie van Boom Psychologie & Psychiatrie.
