Hoe zorg je ervoor dat een (psycho)therapeutische behandeling voor zowel patiënt als behandelaar fraai en succesvol afgerond wordt? In deze vierde (en tevens laatste) column van de serie De ziel van het vak neemt psychiater Erwin van Meekeren je daarom mee in de kunst van het afronden. Je leest hier onder andere hoe je aan het begin van de behandeling al de basis kunt leggen voor een goede afronding, welke aspecten een rol spelen bij de afronding van de behandeling, en hoe je stapje voor stapje je patiënt kan helpen op diens eigen benen te staan.

‘Het idee om te stoppen alleen al doet pijn. Door de beslissing uit te stellen neemt die pijn onmiddellijk af.’

Het slot van een behandeling wordt – als alles goed is gegaan – gekenmerkt door positieve emoties. De patiënt is blij weer op eigen kracht haar, zijn of hun leven te kunnen vormgeven. De behandelaar is blij daaraan een bijdrage te hebben geleverd; het zien van ontwikkeling geeft voldoening. Ook al weten we dat het niet altijd lukt, het doel is om behandelingen fraai en succesvol af te sluiten. Dat is ook de ziel van het vak. Laten we er dan ook van genieten en er volop aandacht aan schenken. Tenslotte zit er soms ook een emotionele kant aan: je moet iemand loslaten met wie je soms lang bent opgetrokken en heftige emoties hebt gedeeld. Dat geldt voor de patiënt, maar ook voor de behandelaar.

Kaders

In deze column gaat het over het afronden van min of meer reguliere behandelingen van een ‘gemiddelde’ groep patiënten. Wat niet aan de orde komt, is het nut van het inzetten van zorgpaden, SMART-principes of het gebruik van meetinstrumenten.

‘Wil je alle symptomen bestrijden en de patiënt pas de deur uit laten gaan met voldoende ‘inzichten’, of zie je jezelf meer als iemand die mensen vooral helpt uit hun stagnatie te komen?’

Uit de praktijk weten we dat behandelingen soms op irrationele gronden worden stopgezet of verlengd. Dat kan liggen aan de patiënt, maar het heeft natuurlijk ook te maken met de ‘gunfactor’ van jou als therapeut. Hoe ervaar je het contact met de patiënt: wel of niet aardig, wel of niet aantrekkelijk, voel je wel of geen compassie, zijn er leuke of minder leuke persoonlijkheidseigenschappen enzovoort. Het heeft ook te maken met je eigen opvatting over wanneer iemand in het algemeen wel of niet ‘klaar’ is. Wil je alle symptomen bestrijden en de patiënt pas de deur uit laten gaan met voldoende ‘inzichten’, of zie je jezelf meer als iemand die mensen vooral helpt uit hun stagnatie te komen? Sommige professionals houden van kort maar krachtig, andere stemmen het afrondingsproces in alle rust af. Er zijn er ook met een vergaand perfectionisme: alles moet besproken worden of op orde zijn. Dit wordt niet zelden nog gevoed door de soms irrationele verwachtingen van patiënten.

In het afrondingsproces kunnen behoorlijk grote verschillen van mening bestaan tussen jou als professional, de patiënt zelf en diens omgeving. Ook je omgevingsfactoren spelen een rol: de opvattingen van je manager, de instelling, je supervisor en je teamgenoten, en in toenemende mate de verzekeraar. De dynamiek van dit alles kan een geheel eigen, lokaal en situationeel gestuurd leven gaan leiden. Belangrijk is dat je je bewust bent van al deze potentiële invloeden op het stoppen van de behandeling.

Stoppen begint aan het begin

In feite begint het stoppen met de behandeling aan het begin ervan. Als je in het eerste gesprek de tijdsduur van de behandeling aangeeft (‘U krijgt standaard maximaal vijftien zittingen’, ‘Ons deeltijdprogramma duurt zes maanden’), is het meestal gemakkelijker om met de behandeling te stoppen. In het algemeen geldt dat als het kader duidelijk is, mensen vaak harder werken om iets binnen de gestelde tijd voor elkaar te krijgen.

‘Tot hoe ver ga je, wanneer vind je het genoeg? Wie bepaalt dit volgens jou?’

Als je niet werkt in een programma met een vastgesteld einde, is een visie daarop en het uitdragen daarvan, mondeling en in een behandelplan, van groot belang. Die visie gaat ook over je eigen positie en opvattingen: tot hoe ver ga je, wanneer vind je het genoeg? Wie bepaalt dit volgens jou? Potentiële betrokkenen zijn de patiënt, haar, zijn of hun naasten, de behandelaar, de manager, de verzekeraar en de politiek. Het meest gehoorde antwoord op de vraag zal zijn: de therapeut in samenspraak met de patiënt.

Op het thema ‘stoppen’ voelen professionals zich al snel aangetast in hun professionele autonomie: ‘De patiënt moet uitmaken wanneer hij tevreden is, wanneer hij wil stoppen’, ‘Dat is iets tussen behandelaar en patiënt’, ‘Het gaat om het proces’, ‘Dat kun je helemaal niet aan het begin bepalen!’, ‘Mensen zijn individueel zo verschillend.’

De aspecten bij het afronden van de behandeling

De volgende aspecten spelen een rol bij het afronden van de behandeling:

– Een helder antwoord op de vraag aan je patiënt: ‘Wat wil je precies bereiken, wanneer is het voor jou voldoende?’ Als het lukt dat te concretiseren in meetbare resultaten, bepaalde acties en gedragingen, is het begin van de afronding gemaakt. Daarbij kan ook het eventuele perfectionisme van je patiënt aan de orde komen, een grote valkuil voor stoppen. Door dit in detail te bespreken zal de patiënt deze verwachtingen vaak gaan relativeren: ‘Als ik …, dan zou ik al heel tevreden zijn.’

– Volop aandacht voor veerkracht, talenten en het eigen probleemoplossend vermogen, zoals eerdere successen: ‘Hoe heb je dit eerder opgelost?’

– Systemisch werken: kan er een beroep worden gedaan op familie, vrienden of andere naasten? ‘Bij wie kun je terecht met je verhaal?’, ‘Wie kan jou helpen met …?’

– Een goed behandelplan, met concrete, bij voorkeur meetbare doelstellingen, en met regelmatige bijstelling als zich iets voordoet of er nieuwe inzichten en ervaringen zijn.

– Zeer regelmatige evaluaties. Liefst al na de eerste vijf gesprekken, en daarna met grote regelmaat. Aan de orde komen inhoudelijke aspecten van de behandeling, maar zeker aan het begin ook de relationele aspecten: ‘Voel je je gehoord en begrepen?’, ‘Wat vind je van mijn wijze van communiceren?’, ‘Wat zou er beter kunnen?’ Dat betekent dat je openstaat voor feedback en verbetering, maar je legt ook verantwoordelijkheid neer bij je patiënt: die moet niet alleen reflecteren, maar zich ook leren uitspreken, en eventueel een dialoog daarover verdragen. Afhankelijk van het stadium van de behandeling en van het mentaliserend vermogen van je patiënt kun je dit kort houden of juist uitgebreid doen. Er zijn tegenwoordig tal van methodieken om het beloop van een behandeling te monitoren

– Inzet. Therapie vraagt om aantoonbare maximale inspanning van jou en je patiënt. Ik werk zelf altijd met huiswerkopdrachten, in goed overleg met de patiënt. Ik laat de patiënt bijvoorbeeld om te beginnen registreren: hoe vaak komt iets voor, in welke omstandigheden? In het kader van aanleiding en patroonherkenning laat ik de patiënt vervolgens beschrijven hoe zij, hij of hen zich toen precies voelde, wat haar, zijn of hun gedachten waren. ‘Huiswerk’ maakt dat de therapie ook doorgaat tussen de afspraken door, en dat het zelfsturend vermogen en verantwoordelijkheidsbesef van de patiënt worden vergroot.

– Aandacht voor uitblijvende therapieresultaten. Deze vragen om koersverandering (andere medicatie, andere aanpak, intervisie, andere behandelaar), verwijzen of stoppen. Sommige problemen kunnen ook – of beter – elders worden opgelost, bijvoorbeeld binnen settings of bij behandelaars die effectiever of ‘minder duur’ zijn. Bovendien is niet alles behandelbaar, veranderbaar of bereikbaar. Op het internet staat het volgende over stoppen met infertiliteitsbehandelingen, dat ook toepasbaar is op de psychiatrische behandeling: ‘In de afweging om te stoppen spelen niet alleen medische, praktische en financiële zaken een rol (‘Lijdt mijn werk eronder?’, ‘Kunnen we een volgende behandeling wel betalen?’, ‘Heeft doorbehandelen nog zin?’), maar vooral ook of het voortzetten van behandeling nog wel opweegt tegen wat het je allemaal emotioneel kost.’ Als je eenmaal twijfelt om door te gaan, is de keuze om te stoppen echter nog niet direct gemaakt. Een beslissing nemen over het stoppen van behandeling is een proces van afscheid nemen en rouwen waarbij je een tijd lang heen en weer geslingerd kunt voelen door een mengeling van gevoelens. Het idee om te stoppen alleen al doet pijn. Door de beslissing uit te stellen neemt die pijn onmiddellijk af.

Als behandeling onvoldoende resultaat geeft of de situatie zelfs verslechtert, is dit vooral pijnlijk voor de patiënt, maar ook voor de behandelaar. Het hanteren van dit proces vraagt veel van het vermogen van de behandelaar om te verdragen en veel van de organisatorische context om de professional in dit proces te steunen.

Verdunning

In mijn eigen ervaring, psychotherapie bij mensen met persoonlijkheidsproblematiek, is de stap van wekelijkse contacten naar tweewekelijkse een zeer belangrijke beweging. Als patiënten namelijk twee weken moeten overbruggen, gaan ze een groter beroep doen op hun eigen vermogens en krijgen ze ook het vertrouwen dat ze dingen zelf kunnen oplossen. Het maakt hen minder afhankelijk. Het einde komt in zicht. Als je patiënt er zelf niet om vraagt, kun je het ook zelf opperen.

Zullen we eens uitproberen hoe het gaat als je eens in de twee weken komt? We kunnen altijd nog terug. Ik denk dat je zo hard gewerkt hebt en je zo vooruitgegaan bent, dat het de moeite waard is om het te proberen. Belangrijk is namelijk dat je zo ook meer een beroep op jezelf en je omgeving gaat doen, en dat het je zelfvertrouwen vergroot als het lukt.

Het openhouden van het dossier en de contactmogelijkheid maakt dat patiënten eerder durven te stoppen met de reguliere (hoogfrequente) afspraken. Het idee dat het kan – denk ook aan bed-op-recept-regelingen – maakt dat er minder gebruik van wordt gemaakt. Het is trouwens ook leuk en leerzaam om de gelegenheid te hebben om je patiënt een tijdje te volgen in het leven. Meestal komen ze na een tijd ook niet meer als ‘patiënt’, maar komen ze hoogstens om advies vragen, of vol trots vertellen hoe goed het gaat!

Een nieuwe optie is blended care: het inzetten van e-health-modules. Ook hier is een neveneffect empowerment, het verhogen van het zelfsturend vermogen van de patiënt, die daardoor onafhankelijker wordt van de therapeut.

Als afronden minder relevant of urgent is

‘Fraai afronden is een kunst.’

Er zijn patiënten bij wie het thema afronden voorlopig niet zo relevant is. Dat zijn de mensen bij wie het veel tijd en moeite kost om eerst maar eens contact te krijgen, mensen die moeilijk therapeuten vertrouwen, bijvoorbeeld door ernstige hechtingsproblemen, vroege traumatisering en/of slechte therapie-ervaringen uit het verleden. Er zijn ook patiënten met ernstige (multi)problematiek en/of langdurige handicaps (EPA), bij wie het de vraag is of afronden wel zo verstandig is, bijvoorbeeld in verband met terugvalrisico. Onder hen zijn ook zeer eenzame mensen, bij wie de behandelcontext wellicht een soort prothese of levensader is; behandelaars zijn dan met reden onderdeel van hun systeem geworden.

Fraai afronden is een kunst. Dit geldt voor veel dingen in het leven – een voordracht op een congres, een theatervoorstelling of muzikaal optreden – en ook voor het leven zelf. Daar moet, op tijd, aandacht aan geschonken worden. Het is een proces dat goede voorbereiding en voldoende tijd vraagt, en bewustwording van de fenomenen die hierbij een rol spelen. Zeker in deze tijd, met beperkte middelen en bezuinigingen, hebben professionals een taak om hier adequaat en proactief vorm aan te geven. Anders doen anderen, zoals verzekeraars, het voor hen.

Met de juiste sensitiviteit en goede timing dient stoppen met de behandeling voortdurend op de agenda te staan: systematisch, al vroeg in het proces, met voor de patiënt relevante uitkomstmaten en gekoppeld aan concrete, haalbare behandeldoelen.

Het einde vraagt om een tijdig begin en het concretiseren ervan. En er mag ook een beetje van genoten worden.

---

Over de auteur

Erwin van Meekeren is psychiater-psychotherapeut. Hij werkt de laatste jaren als zzp’er en heeft een eigen bedrijf, Meek-it, en is o.a. publicist, organisator van meer dan 100 congressen (o.a. Curriculum Persoonlijkheidsstoornissen) en docent (ingeschreven in CRKBO).

Verder is hij onder meer redacteur bij Psychiatrienet en participeert hij actief in het Kenniscentrum Persoonlijkheidsstoornissen.

De ziel van het vak

Deze column komt uit het boek De ziel van het vak en is op enkele plekken bewerkt door de redactie van Boom Psychologie & Psychiatrie.