We vragen ons allemaal wel eens af wat er omgaat in het hoofd van een ander – wat diens beweegredenen, wensen en gevoelens zijn. In op mentaliseren gebaseerde therapieën (MBT) vormt het stellen van deze vraag zelfs een basisprincipe. MBT therapeuten richten zich op wat er in het hoofd van de cliënt omgaat – op diens mentaliseren – in plaats van op zijn, haar of hun gedrag. In de derde column van de serie, De ziel van het vak, legt psychiater en psychoanalytisch psychotherapeut Dorien Philipszoon uit wat mentaliseren is. Hoe ontstaat het mentaliserend vermogen, en wat kan je als behandelaar doen als het mentaliserend vermogen van je cliënt óf van jezelf plots tijdelijk wegvalt?
Nog voordat ik iets wist over mentaliseren, werd ik in mijn werk regelmatig geconfronteerd met een fenomeen dat ik nu een tijdelijk onvermogen tot mentaliseren zou noemen: mijn patiënt of ikzelf ‘sloeg op tilt’, ofwel we konden niet meer helder nadenken.
Tijdens mijn opleiding tot psychiater maakte ik dit bijvoorbeeld mee bij meneer A., die bij mij in psychotherapie was. Hij was een goed functionerende, gewetensvolle man, die last had van zijn perfectionisme. Over het algemeen kon hij goed reflecteren, maar in bepaalde situaties werd hij overspoeld door gevoelens, leek hij niet meer na te kunnen denken en ging hij onbegrijpelijke verhalen vertellen.
‘Het voelde alsof ik de dood in de ogen keek. Ik was overrompeld, en ik denk dat ik zeker een minuut lang niet kon nadenken, laat staan iets zeggen.’
Ook viel mij op dat ik zelf bij heftige situaties tijdens mijn dienst soms eerst niet helder kon nadenken en geneigd was om snel concreet iets te doen. De meest uitgesproken situatie was een bezoek aan een vrouw op het politiebureau. Om vier uur ’s nachts kwam ik daar slaapdronken aan. De patiënte zat in een grote ruimte levenloos voor zich uit te staren met een enorm brilhematoom (een blauwe plek in de vorm van een bril rond haar ogen). Het voelde alsof ik de dood in de ogen keek. Ik was overrompeld, en ik denk dat ik zeker een minuut lang niet kon nadenken, laat staan iets zeggen. Ik was geneigd er direct een somatische arts met loeiende sirene bij te laten komen en kon even niet nadenken over wat er aan de hand zou kunnen zijn.
In deze situaties was er geen contact (meer). Degene die tijdelijk niet kon mentaliseren, kon geen contact met de ander maken. Tijdens mijn opleiding tot psychoanalytisch psychotherapeut werd het begrip ‘mentaliseren’ bij ons geïntroduceerd. Door deze theorieën kon ik bovengenoemde situaties begrijpen. Ik vond dit bijzonder interessant en heb me er in de loop van de jaren steeds verder in verdiept.
Wat is mentaliseren en hoe ontstaat het?
Mentaliseren is het vermogen om eigen gedrag en dat van anderen te zien als voortkomend uit gevoelens, wensen en intenties. Als je mentaliseert, besef je dat jijzelf en de ander allebei personen zijn met eigen wensen, gevoelens en bedoelingen, die niet overeen hoeven te komen. Hierdoor heb je een coherent beeld van jezelf en de ander, begrijp je interacties en voelt het alsof je invloed hebt op wat er gebeurt.
Het mentaliserend vermogen kan alleen voldoende tot ontwikkeling komen in een veilige gehechtheidsrelatie, waarin adequaat gespiegeld wordt. In een normale situatie gebeurt dit in de interactie tussen de primaire verzorger en de baby. Hierbij zijn drie mechanismen betrokken, namelijk het richten van de aandacht, het reguleren van gevoelens en het mentaliseren zelf. Stel, een moeder is met haar baby na een lange dag winkelen in de supermarkt en de baby krijgt een driftbui. Als eerste spiegelt de moeder de gevoelstoestand van de baby (‘je bent boos’) op een congruente manier, zodat de baby zijn aandacht op zijn gevoel kan richten en dit kan leren herkennen. Hierna voegt de moeder er een ander gevoel aan toe, want ze pakt haar baby op en geeft een troostende knuffel. Zo laat ze zien dat ze zelf niet boos is, maar medeleven toont. Dit noem je op gemarkeerde wijze spiegelen. Het laten zien van dit andere gevoel zorgt ervoor dat de baby zijn eigen gevoelens leert reguleren. Ten derde denkt de moeder na over de baby als een apart persoon met gevoelens en wensen, oftewel ze mentaliseert over haar baby. Bijvoorbeeld: ‘Ik heb je ook de hele middag meegesleept, en nu ben je doodmoe en kwaad.’
Prementaliserende modus: wat houdt dat in?
De ontwikkeling van het mentaliserend vermogen kan op verschillende manieren fout gaan, bijvoorbeeld als de moeder depressief is en aanneemt dat de driftbui van de baby bedoeld is om haar te pesten. Ze herkent de gevoelstoestand van de baby niet en spiegelt de gevoelens van de baby inadequaat. Op die manier leert de baby niet welk gevoel hij heeft en wat hij ermee kan doen. Als zowel moeder als vader vooral inadequaat spiegelen en er geen andere belangrijke verzorger is die wel goed spiegelt, kan het mentaliserend vermogen van de baby zich onvoldoende ontwikkelen. De baby, later het kind en nog later de volwassene, zal de psychische realiteit vaak op een primitieve manier ervaren, en functioneren in een zogenoemde prementaliserende modus, zoals de teleologische modus of de alsof-modus.
‘Iedereen kan vooral in gehechtheidsrelaties zijn mentaliserend vermogen tijdelijk verliezen, met name bij stress, pijn en vermoeidheid, of als je ‘gevoelige plek’ wordt geraakt.’
Mentaliserend vermogen is een dynamische capaciteit. Iedereen kan vooral in gehechtheidsrelaties zijn mentaliserend vermogen tijdelijk verliezen en terugkeren naar een prementaliserende modus, met name bij stress, pijn en vermoeidheid, of als je ‘gevoelige plek’ wordt geraakt. Bij personen met een slecht ontwikkeld mentaliserend vermogen zal dit sneller gebeuren dan bij personen bij wie dit wel goed ontwikkeld is.
Als je erop let, is zo’n terugkeer van prementaliserende modi zichtbaar in het contact met je patiënt. Opeens is het contact anders en heb je het gevoel dat je patiënt er niet meer helemaal bij is of niet meer goed kan nadenken, of merk je dat je niets meer van zijn of haar verhaal snapt. Soms is het echter niet zo duidelijk, en kun je bijvoorbeeld een tijd samen met je patiënt rationeel over een op het oog erg belangrijk onderwerp praten, zonder dat er echt een verbinding is met de huidige gevoelens.
Op mentaliseren gebaseerde therapieën
Op mentaliseren gebaseerde therapieën (MBT) zijn voor verschillende toepassingsgebieden ontwikkeld, bijvoorbeeld voor patiënten met borderline persoonlijkheidsstoornis en overige persoonlijkheidsproblematiek, depressie of somatoforme stoornissen, en voor kinderen.
MBT voor borderline persoonlijkheidsstoornis is het bekendst en het meest onderzocht met positief resultaat. Voor overige toepassingsgebieden zijn minder onderzoeksresultaten beschikbaar.
In MBT wordt gefocust op mentaliseren en wordt het mentaliserend vermogen van de patiënt verder ontwikkeld of hersteld, met behulp van de relatie met de therapeut. Deze relatie lijkt op de veilige gehechtheidsrelatie met de primaire verzorger, waarin adequaat gespiegeld wordt.
‘Je kunt nooit precies weten wat zich in het hoofd van de ander afspeelt. Je kunt natuurlijk wel iets denken of hypothetiseren, maar zeker weten kan niet.’
MBT therapie in de praktijk
De basisprincipes, houding van de therapeut en gebruikte interventies zijn bij alle vormen van MBT ongeveer gelijk. Het belangrijkste basisprincipe is dat je als therapeut de mind van de patiënt in je eigen mind hebt. Je bent gericht op wat er in het hoofd van de patiënt omgaat in plaats van op zijn, haar of hun gedrag en denkt daarover na. De therapeut neemt een niet-wetende, nieuwsgierige houding aan, zoals hij of zij eigenlijk altijd hoort te doen. Je kunt namelijk nooit precies weten wat zich in het hoofd van de ander afspeelt. Je kunt natuurlijk wel iets denken of hypothetiseren, maar zeker weten kan niet. Door deze houding kan de patiënt zelf onderzoeken wat er in hem-, haar- of hunzelf omgaat, zonder dat de therapeut het ‘voorzegt’, waarbij het risico bestaat dat de therapeut het verkeerde gevoel spiegelt. Een veelgebruikte interventie is: ‘Stop en sta stil’. Je zet het gesprek even stil om te onderzoeken wat er gebeurt en wat het gevoel van de patiënt hierbij is. Bij dit stilzetten ben je vasthoudend, je geeft het niet direct op en vraagt door. Een voorbeeld:
Jeroen, mijn patiënt, zit midden in een verhaal over een ontmoeting met zijn vriendin, maar verandert ineens van onderwerp en begint over zijn werk.
Deze verandering van onderwerp valt mij op en ik denk na over wat er in zijn hoofd zou kunnen omgaan, zoals: ‘Hij vertelde net over het bezoek aan zijn vriendin; de vorige keer liep dit helemaal mis; zou het veranderen van onderwerp daar misschien mee te maken hebben?’ (= basisprincipe ‘mind in mind’)
Hierna gebeurt het volgende, waarbij ik me niet-wetend en nieuwsgierig opstel:
Ik: ‘Jee, het valt me op dat je opeens van onderwerp verandert.’
Jeroen: ‘Ja …’
Ik: ‘Is er iets aan de hand?’
Jeroen: ‘Mmm …’
Ik: ‘Je was midden in het vertellen over het bezoek aan je vriendin en veranderde toen opeens van onderwerp, toch?’ (de interventie: ‘Stop en sta stil’)
Jeroen: ‘Ja, ik wil het niet meer over mijn vriendin hebben’
Ik: ‘Oh, hoezo niet?’
Jeroen: ‘Gewoon geen zin in.’
Ik: ‘Oh, maar misschien is het juist belangrijk om te onderzoeken wat er gebeurde/wat je voelde/wat je dacht enzovoort.’
Jeroen:‘Gewoon geen zin in.’
Ik:‘Oh, maar misschien is het juist belangrijk om te onderzoeken wat er gebeurde/wat je voelde/wat je dacht enzovoort.’
Mentaliseren bij de therapeut
Iedere therapeut of andere hulpverlener verliest wel eens zijn of haar mentaliserend vermogen in allerlei verschillende situaties, zoals therapieën, teamvergaderingen, intervisies of medicatiecontacten, waarbij hij of zij terecht kan komen in een prementaliserende modus. Zoals eerder gezegd is dit een normaal verschijnsel. Dit kan veroorzaakt worden door stress bij de therapeut zelf, als hij bijvoorbeeld nauwelijks geslapen heeft. Of door stress veroorzaakt door een wanhopige patiënt die per se wil dat de hulpverlener nu met een oplossing komt. Of door allebei. Het is van belang dat de therapeut een tijdelijk verlies van mentaliseren herkent en er zo goed mogelijk mee omgaat. Maar hoe doe je dat?
Als hulpmiddel bij het herkennen van een tijdelijk verlies van mentaliseren is zelfobservatie handig, maar in deze situatie kun je juist minder goed nadenken en observeren. Er is een aantal signalen voor het verlies van mentaliseren. Voorbeelden hiervan zijn:
- Je wilt meteen iets doen of advies geven.
- Je weet het juist niet.
- Je bent boos.
- Je voelt je verveeld en gaat bijvoorbeeld aan je boodschappenlijstje denken.
De toepassing van MBT-interventies
Als je je realiseert dat je niet mentaliseert door een stressvolle situatie, dus als je hierover kunt nadenken, heb je je mentaliserend vermogen alweer terug. Maar als je bijvoorbeeld voelt dat je echt iets moet doen, maar tegelijkertijd ook voelt dat dat niet helemaal klopt, kun je de MBT-interventies en bijbehorende attitude op jezelf toepassen. Vooral de niet-wetende, nieuwsgierige houding is behulpzaam. Je kunt bijvoorbeeld aan jezelf vragen ‘Wat gebeurt er nu? Ben ik zo in de war? Hoe zou dat komen?’ Je kunt ook de interventie ‘Stop en sta stil’ gebruiken, waarbij je het gesprek even stopzet en zegt: ‘Wacht even, ik begrijp even niet wat er nu gebeurt’, of: ‘Stop, het gaat te snel voor mij.’ Als dit onvoldoende helpt, is het soms nodig om het gesprek met de patiënt tijdelijk stop te zetten en te overleggen met een collega. Een andere mogelijkheid is registreren wat er gebeurde en dit later in intervisie of supervisie bespreken. Bij intervisie en/of supervisie is het belangrijk dat ook daar een op mentaliseren gebaseerde benadering gehanteerd wordt, met een onderzoekende, niet-wetende houding.
‘Iedereen kan zijn vermogen tot mentaliseren tijdelijk kwijtraken. Dat geldt voor patiënten, maar dus ook voor therapeuten!’
Geen contact zonder mentaliseren
Als je mentaliseert, begrijp je in grote lijnen hoe je zelf, anderen en interacties in elkaar zitten en wat er gebeurt. Het vermogen tot mentaliseren is bij de een beter ontwikkeld dan bij de ander, afhankelijk van de veiligheid van de gehechtheidsrelatie met de primaire verzorger(s) in de vroege jeugd. Iedereen kan zijn vermogen tot mentaliseren tijdelijk kwijtraken, waarbij echt contact stopt. Dat geldt voor patiënten, maar dus ook voor therapeuten!
Over de auteur
Dorien Philipszoon is psychiater en psychoanalytisch psychotherapeut. Zij is werkzaam bij het Zaans Medisch Centrum als waarnemend opleider van de Afdeling Psychiatrie. Tevens is zij werkzaam in haar eigen praktijk. Zij is lid en supervisor van de Nederlandse Vereniging voor Psychoanalytische Psychotherapie (NVPP) en gespecialiseerd in Mentalization Based Treatment en Affect Fobie Behandeling bij zowel laag als hoger functionerende patiënten met persoonlijkheidsproblematiek.
De ziel van het vak
Deze column komt uit het boek De ziel van het vak en is op enkele plekken ingekort door de redactie van Boom Psychologie & Psychiatrie.
