Bij veel traumatherapieën, zoals Narratieve Exposure Therapie (NET) [i], treedt dissociatie op. Wat is dissociatie? Waarom en wanneer treedt het op en welke uitingsvormen kent het? In dit artikel kijken we naar de verdedigingscascade: verschillende reacties die op kunnen treden bij groot gevaar. Fight, flight en freeze zijn bij de meeste mensen wel bekend, maar er zijn meer reacties, zoals fawn.
Trigger warning: dit artikel gaat over trauma en seksueel misbruik.
‘Het was avond. Ik was in mijn kamer toen ik mijn oom de trap op hoorde komen. Hij deed de deur open en liep langzaam op me af, met die akelige grijns op zijn gezicht. Ik was doodsbang. Hij ging op mijn bed zitten en streelde met zijn hand door mijn haar. Ik raakte volledig in paniek en daarna voelde ik niet veel meer; ik werd heel slap en ik voelde heel vaag hoe hij mijn kleren uittrok. En toen …’
Mia valt stil. De therapeut ziet hoe ze voor zich uit staart en wat onderuitzakt in haar stoel. Ze beweegt niet meer en antwoordt niet als de therapeut haar vragen stelt.’
Wat is dissociatie?
We spreken hier van dissociatieve reacties en niet van dissociatieve stoornissen (zoals de dissociatieve identiteitsstoornis of depersonalisatie-/derealisatiestoornis[ii]). Bij dissociatie is sprake van een ‘ontkoppeling’ of ‘onderbreking’ van lichamelijke en/of psychische functies zoals bewustzijn, geheugen, beweging, lichaamsbeleving en/of zintuigelijke waarneming. Deze vorm van dissociatie wordt gezien als een niet-bewust, doorgaans automatisch beschermingsmechanisme ten tijde van ernstige bedreiging.
Wanneer treedt dissociatie op?
Wanneer je wordt blootgesteld aan een zeer bedreigende situatie, dan zijn er diverse manieren om je te verdedigen met als doel schade aan jezelf (en anderen) zoveel mogelijk te beperken. Bekende manieren zijn vluchten (flight) en vechten (fight). Soms zijn deze verdedigingsreacties echter niet toereikend, en dan kunnen dissociatieve reacties optreden, ook wel shut down-reacties genoemd.[iii] Dat kan zijn wanneer zich traumatische situaties voordoen waarbij:
- Het gevaar (te) snel nadert. Er is dan geen mogelijkheid meer om te vluchten of te vechten.
- Het gevaar te groot is of te sterk: door overmacht of bij eigen kwetsbaarheid, bijvoorbeeld als je kind, oud of ziek bent.
- Er ‘walging’ optreedt. Walging is op zichzelf al een verdedigingsreactie die vaak optreedt na beschadiging of penetratie van een individu, zoals van huid en/of geslachtsdelen.
Van belang voor traumatherapeuten is dat dergelijke reacties die tijdens de traumatische situatie optraden, ook kunnen optreden tijdens de traumatherapie. Tijdens de exposure zal het trauma-angstnetwerk, oftewel de traumaherinneringen met bijbehorende zintuigelijke, emotionele, cognitieve en lichamelijke componenten, immers weer worden geactiveerd.
De verdedigingscascade tegen gevaar
Dissociatie als beschermingsmechanisme voor overweldigend gevaar is onderdeel van de zogenaamde verdedigingscascade (zie figuur: de verdedigingscascade). Deze verdedigingscascade kent een aantal fasen, die bij patiënten niet altijd bekend zijn omdat ze vaak vrij automatisch en ongecontroleerd optreden. Hierdoor leiden ze vaak tot onbegrip, schaamte of schuldgevoel. In Levensverhalen en psychotrauma, ons handboek NET, worden ze besproken als de zes of zeven F’s (in Engelstalige termen; zie ook Dissociation following traumatic stress[iv]). Door Van Minnen worden ze als de V’s beschreven[v] in Nederlandstalige terminologie. De verdedigingscascade, met de 7 F’s of V’s, zullen we hieronder kort bespreken.
7 reacties op gevaar
1e reactie: de eerste reactie is die van Oplettende Voorzichtigheid (1e V) of Freeze (1e F)
Dit is een (korte, acute) oriënteringsreactie, bedoeld om de dreiging in te schatten. Alle zintuigen staan op scherp, de spieren zijn gespannen en het hart klopt snel: er kan nu razend vlug gehandeld worden.
2e en 3e reactie: de Flight- en de Fight-reactie, ofwel: Vluchten en Vechten
Deze twee reacties zullen, al naar gelang de mogelijkheden van de individu kunnen optreden. Ze vertegenwoordigen, net als freeze, de arousal- of activeringsfase. Zoals eerder gesteld: vluchten en vechten moet wél mogelijk zijn voor de getroffene. Indien dat niet zo is, dan kunnen de volgende fasen optreden.
4e reactie: Fright, ofwel: Vrees, maar beter nog: Verstijfde angst
Fright is het hoogtepunt van de arousal en wordt ook ‘tonische bewegingloosheid’ genoemd. Tonisch, omdat de spieren bovenmatig aangespannen zijn. In het dagelijks spraakgebruik wordt wel gezegd: je staat ‘stijf van angst’. In de dierenwereld is dit mogelijk vergelijkbaar met de zogenaamde totstellreflex, een belangrijk overlevingsmechanisme: een onbeweeglijk of ‘dood’ dier is geen aantrekkelijke prooi, waardoor het roofdier belangstelling verliest. Omdat de arousal in deze fase hoog is, kan het dier wanneer de mogelijkheid zich voordoet, razendsnel ontsnappen.
5e en 6e reactie: Flag, Flaccid immobility, Flop response (5e reactie) en Faint (Verslappen, Verlammen en flauwVallen) (6e reactie)
Bij deze beide fasen treedt verslapping op, die gepaard gaat met hypo-arousal. De verdedigingscascade bereikt een nieuwe fase indien er geen ontsnappen meer mogelijk is en ook vechten niet meer gaat. Er wordt wel gesproken van een shutdown-fase: de hartslag vertraagt, de bloeddruk daalt, de spieren verslappen, het spraakvermogen vermindert, de zintuigen (zicht, gehoor, tastzin) functioneren verminderd en het bewustzijn kan vernauwen of dalen. Dissociatie is nu ingetreden. Dit mechanisme van dissociatie heeft een belangrijke (overlevings)functie: je voelt minder, ziet niet meer scherp, hoort minder, kunt geen geluid meer maken, raakt verdoofd, raakt soms zelfs onverschillig en door de verslapping ook passief. Uiteindelijk kan de betrokkene zelfs flauwvallen.
Dissociatie (verslapping) kan ook optreden tijdens de traumatherapie, zeker wanneer dit mechanisme ook in het verleden, tijdens de traumatisering, heeft plaatsgevonden. De patiënt verslapt en is soms niet meer bereikbaar. Het kan zeker een tijdje kan duren voor deze weer helder en aanspreekbaar is. De therapie kan dan geen doorgang vinden. Dissociatie dient dus zoveel mogelijk te worden voorkomen. Een aanpak hiervoor vind je in het hoofdstuk Dissociatie en NET in Levensverhalen en psychotrauma.[vi]
Fawning
Nog een reactie: Fawn of Friend response (Volgzaamheid, Verzoenen, Vrede bewaren). Een veelvoorkomende overlevingsreactie ten tijde van ernstige interpersoonlijke bedreiging is wat in het Engels wel fawning wordt genoemd. Het is net als de andere reacties een beschermende reactie, maar is niet zozeer een psychofysiologische reactie. Wanneer vluchten of vechten niet meer mogelijk is, en de angst niet al te hoog oploopt, zoals het geval is bij de verlammingsreacties, zullen pogingen worden ondernomen om op een andere manier te overleven. De getroffene zal zich onderdanig kunnen gaan opstellen, zich klein maken, en vooral doen wat de dader wil. Hierbij passen begrippen als gehoorzaamheid, onderdanigheid, onderwerping, pleasen, sussen en het, ogenschijnlijk gewillig, ondergaan van en het zich overgeven aan de situatie of de handelingen. Vaak wordt deze reactie achteraf door de omgeving beoordeeld als ’meewerken’, in de zin van moedwillig toestemmen met de handelingen. En ook de patiënt zelf kan zichzelf later zo beoordelen. Dat kan heel kwellend zijn. Veel patiënten beschrijven dit zo:
‘Mijn sportleraar nam me na de les vaak apart. Ik moest me dan uitkleden en dan streelde hij me overal. Dan deed hij zijn broek open en moest ik aan hem zitten. Hij was zo groot en gespierd, en ik nog maar 10. Ik was echt heel bang voor hem, maar ik vond hem toch ook wel aardig. Hij zei vaak lieve dingen tegen me en zei dat ik zo’n talent voor sport had. Maar dit wilde ik niet! En toch heb ik gewoon gedaan wat hij tegen me zei. Ik was bang dat hij boos op me zou worden of teleurgesteld in me. Ik heb me niet eens verweerd, of gezegd dat ik dit echt niet wilde. Niets heb ik gedaan, alleen maar gedaan wat hij wilde. Meegewerkt. Ik snap er niets van. Het vreet aan me, als ik hieraan terugdenk. Waarom heb ik dit niet gestopt en nee gezegd, of hem van me weggeduwd? Daar kan ik nog dagelijks over piekeren. Dan is het toch mijn eigen schuld?’
Belangrijk is om aan de patiënt duidelijk te maken dat meewerken, gehoorzamen of jezelf overgeven niet hetzelfde is als instemmen met wat er is gebeurd. Het is puur een overlevingsmechanisme om gevaar af te wenden en jezelf veilig te stellen. Als weerloos persoon kun je jezelf immers aanzienlijk schaden wanneer je in opstand komt. Het helpt om uit te leggen dat het ook in de dierenwereld optreedt, bijvoorbeeld wanneer een grote, agressieve hond op een klein lief hondje afstormt. Het kleine hondje zal op de rug gaan liggen en zich ‘overgeven’. De uitingsvormen van fawning kunnen divers zijn. De fysieke uitingen: zich klein maken, ineen krimpen, geen oogcontact maken, het hoofd gebogen houden of blozen. Maar ook zijn er psychische uitingen: het gedwee gehoorzamen, de dader naar de mond praten of zelfs complimenteren en de dader de zin geven, ook in bijvoorbeeld seksueel opzicht. Meer voorbeelden vind je in Verlamd van angst.[v]
[i] Jongedijk, R.A. (2021). Levensverhalen en psychotrauma. Narratieve Exposure Therapie in de praktijk. Amsterdam: Boom.
[ii] APA (2014). Handboek voor de classificatie van psychische stoornissen (DSM-5). Nederlandse vertaling van Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition. Amsterdam: Boom
[iii] Bracha, H.S. (2004). Freeze, flight, fight, faint: Adaptationist perspectives on the acute stress response spectrum. CNS spectrums, 9(9), 679-685.
[iv] Schauer, M. en Elbert (2010) Dissociation following traumatic stress. Zeitschrift für Psychologie/Journal of Psychology, 218(2).
[v] Minnen, A. van (2017). Verlamd van angst. Herstellen na seksueel misbruik. Amsterdam: Boom.
[vi] Jongedijk, R.A., & de la Rie, S. (2021). Dissociatie en NET. In: Levensverhalen en psychotrauma. Narratieve Exposure Therapie in de praktijk, pp. 198-217. Amsterdam: Boom.
