Nu emeritus-hoogleraar Frits Boer – nog altijd actief als spreker, behandelaar, kunstschilder en journalist – terugkijkt op een carrière lang werken en leren, is hij duidelijk over één inzicht waarin zijn ervaring en kennis samenkomen: we weten veel minder dan we denken. ‘Wat maakt dat sommige jongeren schijnbaar alles mee hebben soms toch kiezen voor zelfdoding? Er zijn wel verklaringsmodellen, maar het echt doorvoeld snappen, dat kunnen we niet.’ Ook over andere onderwerpen is hij zich meer bewust geworden van de beperkingen. Sinds zijn pensioen voelt hij zich veel vrijer daarover te spreken. ‘Ik heb mijn leven lang gesprekstechnieken geoefend. Die moeten naturel aanvoelen, maar meer doen dan een gewoon gesprek met vrienden. Toch zeg ik in een emotioneel gesprek soms ook dat ik niet weet wat ik hierop moet zeggen. De gedachte dat je altijd leed moet verlichten, of dat je nu iets moet, kan je erg tegenhouden.’
Wat doet een ‘hum’?
‘Wat me aansprak aan het boek van Chris Voss over onderhandelen (Never split the difference) waren de aanbevelingen voor goede gesprekstechnieken waar je als psychiater of psychotherapeut over kan beschikken om optimaal het contact te benutten. Als je iets wil betekenen voor een ander, wil je diegene optimaal kunnen bieden wat hij nodig heeft om van het probleem af te komen.
We weten heel goed dat wanneer het gaat om genezing, dat de relatie met de patiënt een heel belangrijke rol speelt. Dat is onafhankelijk van het paradigma van de behandeling die je doet: of het nu gaat om schematherapie of CGT, de relatie staat centraal. In mijn opleidingstijd was er heel veel aandacht voor gesprekstechnieken, dankzij het onderzoek dat ontstond naar aanleiding van de Client Centered Therapy van Carl Rogers. Het was zijn overtuiging dat de meeste mensen beschikken over een zelfherstellend vermogen, dat zich ontwikkelt wanneer zij worden geholpen zich onbevangen te uiten. Daarvoor was een gesprekstechniek nodig, die zo weinig mogelijk stuurde, maar alleen faciliteerde. Dat leidde tot gericht onderzoek van gesprekken, aan de hand van bandopnamen. Dit werd de basis van gesprekstechniek, zoals we die nu nog kennen van bijvoorbeeld het voeren van slechtnieuwsgesprekken. En wat doet een ‘hum’? Wat doet een letterlijke herhaling van een stukje zin?
Ik heb in mijn opleiding, voor eigen geld, nog jaren lang iedere maand gesprekstechnieken geoefend. Als opleider heb ik later ook veel gedaan met de vraag: hoe praat je met kinderen. Het korte antwoord: je aanpassen aan de ontwikkelingsfase van het kind. Mijn gevoel is dat veel van de expliciete kennis over gesprekstechnieken uit die tijd weer wat kwijtgeraakt is. Dus toen ik het boek van Voss las, dacht ik: dit zijn dingen die ik vroeger geweten heb, maar die nu eigenlijk veel te weinig benut worden.’
‘Mijn gevoel is dat veel van de expliciete kennis over gesprekstechnieken uit de jaren ’70 weer wat kwijtgeraakt is.’
Empathie als evolutionair gegeven
‘Empathie is een belangrijke kwaliteit, zeker in het contact met de patiënt. Empathie is het vermogen om de emotionele toestand van de ander te begrijpen en met hem mee te voelen. De bekende primatoloog Frans de Waal schrijft dat de kern van empathie ligt bij basale lichamelijke fenomenen, zoals lichamelijke synchronisatie. Als bijvoorbeeld één persoon geeuwt, gaan anderen ook geeuwen. Dat begint al heel vroeg in de ontwikkeling in de vorm van body-mapping. Als een ouder zijn tong uitsteekt, reageert een baby van een paar maanden al door het na te doen. Maar hoe weet een baby dat wat hij ziet, correspondeert met zijn eigen spieren. Er is een innerlijk besef van een lichaamsschema dat kan worden gekoppeld aan een schema dat je waarneemt.
De lichamelijke basis voor empathie is ons evolutionair ingegeven. Als een baby gaat huilen, reageren andere baby’s daarop door ook te gaan huilen. Meisjesbaby’s vaker dan jongensbaby’s trouwens. Kinderen van twee jaar gaan zorgzaam gedrag vertonen als ze hun ouder bezorgd zien kijken. Voor ons als sociale dieren is het belangrijk om op elkaar af te stemmen. De kern van het meevoelen ligt al in je automatische lichamelijke gedrag.
Veel mensen kennen de rouge-test: Als je bij kinderen, die voor een spiegel staan poeder op hun neus aanbrengt, zullen zij pas vanaf een jaar of twee hun hand naar hun neus brengen. Dit laat zien dat er een begin is van zelf-ander onderscheid, dat blijkt samen te hangen met de ontwikkeling van theory-of-mind, ofwel het vermogen perspectief te nemen. Ik denk dat dat dit biologisch gegeven functies zijn, die echter wel afhankelijk zijn van de omgeving om zich kunnen te ontwikkelen, net zoals taal. Het vermogen van het brein om een taal te leren is gegeven, maar het moet wel door de omgeving worden aangeboden. Als een kind geen liefde ervaart, geen sensitiviteit voor de emoties, lukt het minder goed empathische vermogens te ontwikkelen.
Empathie hangt ook samen met wat er op het spel staat: vanuit de evolutie is het van voordeel voor de soort om samen te kunnen werken, maar het moet je als individu ook niet teveel kosten. Als er een ramp is, redden mensen hun eigen kinderen eerst. En als je je niet kan identificeren met een ander omdat die niet op je lijkt, kan empathie ombuigen in leedvermaak.’
‘Als je je niet kan identificeren met een ander omdat die niet op je lijkt, kan empathie ombuigen in leedvermaak.’
Aandacht hebben, emoties identificeren, gevoel erkennen
‘Als behandelaar wil je goed begrijpen wat de ander voelt en ervaart, maar er komt iets bij: je moet het de ander ook kunnen laten merken. Want als je empathie in een gesprek wil gebruiken, moet de ander zich ook begrepen voelen en begrepen weten. Hoe doe je dat? Bijvoorbeeld door rust te nemen, door wat de ander zegt te herhalen, door dingen te zeggen als: ‘begrijp ik goed dat als je dat zegt, je dit bedoelt…?’. Liefst met een beetje affect in je stem, zodat het ook werkt. Wat ook erg belangrijk is: afhankelijk van de situatie zet je andere gesprekstechnieken in. Je moet wel weten wat voor gesprek je wil gaan voeren. Als je bijvoorbeeld weet dat iemand ontslagen wordt, steek je heel anders in dan wanneer iemand zich ellendig voelt en je wilt kijken of je nog iets voor iemand kan betekenen. Je moet niet iemand laten bungelen en heel empathisch doen om hem aan het eind te laten ontdekken dat hij zijn baan kwijt is.
Het is een fijne lijn tussen gesprekstechnieken inzetten, en een inhoudelijk gesprek hebben. Mensen vinden het verschrikkelijk als ze bij een hulpverlener komen die meteen ontzettend medelijdend insteekt. Dan voelt het alsof het een kunstje is. Je kunt veel beter nuchter luisteren tot er echt een vonkje overspringt, en je echt oprecht kan reageren. Behandelaars hebben het misverstand van ‘ik moet empathisch zijn’. Nee, als het goed is ben je empathisch, maar ga je eerst eens kijken wat er nodig is zonder direct te etaleren hoezeer je meevoelt.
Als je gesprekstechnieken veel oefent, worden ze deel van jezelf, en blijf je oprecht en authentiek in het gesprek. Voss noemt de technieken: rust uitstralen, warme stem gebruiken, emoties identificeren en benoemen, lichaamstaal kopiëren. Je zult zien dat je een deel van die dingen uit jezelf al doet, zoals lichaamstaal spiegelen. Wat ik zelf ooit bewust ben gaan doen, maar wat nu een deel van mijn natuurlijke gedrag is geworden, is het volgende. Wanneer ik een reflectie maak waarbij ik iets teruggeef dat net gezegd is, zeg ik het met iets meer emotie terug dan de ander het zei. Of ik laat een stilte vallen. Dat is niet omdat ik een trucje gebruik, maar omdat ik weet dat het gewoon werkt.’
‘Behandelaars hebben het misverstand van ‘ik moet empathisch zijn’.’
Met alleen maar aardig zijn, ben je er nog niet als psychiater
Ik heb wel eens een congres met Arne Popma (hoogleraar kinderpsychiatrie Amsterdam) gehad, waar jongeren uit de jongerenraad zeiden: jullie moeten eens gewoon gaan praten en ophouden met al dat jargon. Ik heb toen gezegd: dat vind ik helemaal geen goed idee. Dat gewone praten, dat doet iedereen al met jou. Wij moeten leren om te praten op een manier waarop het er gewoon uitziet, maar waar veel oefening achter schuilgaat. Kijk, Roger Federer tennist alsof het hem geen moeite kost, maar hij traint er acht uur per dag voor.
Eind jaren ’60 deed ik mijn stage in het Wilhelmina Gasthuis, en daar sprak ik een patiënt die heel somber was en weinig bewoog. Na afloop van mijn stage daar zei die patiënt tegen de volgende arts-assistent: ‘dokter Boer was een erg aardige man’. Toen dacht ik: ‘maar mijn opvolger heeft meer met hem bereikt’. Die ging er toch meer tegenaan, en prikte toch meer door. Ik besefte toen dat met alleen maar aardig zijn, je er nog niet bent als psychiater.
Sinds ik met pensioen ben voel ik me veel vrijer om te zeggen wat ik ergens van vind. Toen ik nog werkte liet ik me toch meer leiden door wat anderen die iets over me te zeggen hadden van me vonden. Ik zit nu bij 113 een begeleidingscommissie voor, en ik begeleid mensen na een suïcide van hun naaste. Ik probeer naar beste vermogen te zeggen wat ik kan, maar ik besef me steeds meer dat wij in ons vak veel minder weten dan we zeggen te weten. Nu voel ik de vrijheid om dat ook te zeggen. We moeten veel bescheidener zijn in te doen of we het snappen. Ik snap nog steeds niet hoe het kan dan een meisje van 12 – sportief, slim, knap, uit een fijn gezin – dood wil. Dat heb ik nu een aantal keer meegemaakt, en dat vind ik intrinsiek onbegrijpelijk. Onze kennis is reductionistisch, ander kun je ook niets leren: je moet de wereld kleiner maken om het te snappen. Maar als je lang over dingen na hebt kunnen denken, kun je de reductie weer wat loslaten en beseffen dat het soms gewoon raadselachtig is.
Toen ik 20 was, stond ik voor het eerst na mijn adolescentie weer stevig in mijn schoenen. Ik maakte ook de bekende existentiële angsten van de adolescentie mee: je brein verandert, je lichaam verandert, maar niet synchroon. Ik dacht: is de wereld er echt wel, of denk ik het alleen maar zelf. Dat ging gepaard met een onpeilbaar gevoel. Als mensen iets fijns meemaken, is dat gevoel vaak kort doorleefd, terwijl nare ervaringen vaak lang blijven hangen. Mogelijk betalen we als mensen na de evolutie de prijs voor het na kunnen denken en plannen met niet meer makkelijk in het hier en nu te kunnen leven.’
‘Als je lang over dingen na hebt kunnen denken, kun je de reductie weer wat loslaten en beseffen dat het soms gewoon raadselachtig is’.
Je kan niet drie minuten voor tijd met de olifant aankomen
‘Voor het gesprek moet je je afvragen wat je wil bereiken: verschillende gesprekken vergen anderen aanpakken en vaardigheden. Wil ik iets meegeven, wil ik iets te weten komen, wil ik een verandering in gang zetten? Je moet kunnen uitlokken dat iemand zijn gevoel met je wil delen. De ander moet merken dat je oprechte belangstelling hebt, en moet zich veilig voelen. Je moet nooit stenen voor brood geven. Daar bedoel ik mee: als je met een kind spreekt dat liefde tekort komt, word niet al te warm als dokter. Want kortdurende warmte is niet fijn als je daarna weer de kou in moet. Je kan in plaats van de empathiekraan open zetten, beter belangstelling tonen, meedenken, en naar de coping kijken. Je kan dan beter zorgen dat iemand zich begrepen voelt in wat hij wil bereiken, dan dat iemand zich emotioneel begrepen voelt. Probeer in het gesprek goed op te letten, en speel met doseren qua tijd. Je kan niet drie minuten voor tijd met de olifant aankomen.
Als je veel tijd hebt in een gesprek, of een serie gesprekken, kun je dingen meer op zijn beloop laten en meer investeren in de relatie. Als je in een onderhandelsituatie zit, bijvoorbeeld als iemand hartstikke suïcidaal is, is er veel meer tijdsdruk. Dan kan het handig zijn om een spiekbriefje te hebben met zaken die je wil bereiken. Mensen kunnen op suïcidale momenten een vernauwing van het bewustzijn hebben (cognitive entrapment), waarbij je ze weer contact moeten krijgen met de realiteit. Dus met de tastbare dingen om hen heen. Vragen als: ‘Heb je een horloge om? Regent het waar je bent?’ kunnen daarbij helpen. Bij psychotische mensen wil je bijvoorbeeld de reality checking weer op gang brengen.
Als er gesprekken zijn waar grote belangen op het spel staan, moet je zorgen dat je die belangen verduidelijkt, en zorgen dat je geen valse verwachtingen wekt, ook niet impliciet. Door superaardig te zijn, terwijl je de boodschap brengt dat je toch niet kan bieden wat de ander wil, zend je een dubbele boodschap uit. Soms heb je wel de tijd, en dan kun je geduldig wachten. Dan zorg je dat mensen weer bij je terug willen komen. In therapieën is het soms een zegen dat niet alles snel hoeft.
Bij gesprekken waar je qua oplossing niets te bieden hebt, hoef je ook niet te proberen het leed te verzachten. Bijvoorbeeld bij de nabestaanden van iemand die suïcide heeft gepleegd, kan je er zijn als persoon, en naar ze luisteren, maar de gedachte dat je hun leed moet verlichten, kan je juist tegenhouden. Ik zeg in dergelijke situaties dat ik ook niet kan voorkomen dat hun leven hierdoor totaal overhoop gegooid is, en dat wat ze kwijt zijn ze vast veel pijn zal blijven doen. Ieder heeft zijn eigen manier om het te verwerken. De een wil er over praten, praten, praten, terwijl de ander lekker in zijn schuurtje wil knutselen. Over die verschillende copingsstijlen kunnen veel misverstanden bestaan als je denkt dat de ander er geen last van heeft. In plaats van elkaar te helpen raak je elkaar kwijt. Er komen veel scheidingen voor naar dergelijke gebeurtenissen. Ook per levensfase verschilt de verwerkingsstijl. Dat juist wanneer je jong bent, verwerking veel meer gefaseerd verloopt en soms ogenschijnlijk afwezig is. Zo vertelde ik eens in zo’n situatie, dat ik vijftien was toen mijn vader overleed, maar pas gehuild heb toen ik 23 was. Dat was heel behulpzaam.’
