In het najaar van 2023 verscheen de geheel herziene druk van het Handboek psychiatrisch onderzoek. De tweede druk bevat verbeteringen en aanvullingen op basis van recente leer- en handboeken en artikelen, met name uit het Tijdschrift voor Psychiatrie, en geïnspireerd door voordrachten op de jaarsymposia over het psychiatrisch onderzoek. Michiel W. Hengeveld, psychiater, emeritus hoogleraar-afdelingshoofd psychiatrie, werkte samen met psychiaters Désirée Oosterbaan en Joeri Tijdink (o.a. bekend van de columns uit Aios op de sofa) aan deze herziening. De belangrijkste wijzigingen somt Hengeveld op in dit artikel.
Voor wie is dit handboek geschikt?
Dit handboek is in de eerste plaats bestemd voor artsen in opleiding tot psychiater en voor psychiaters. Maar ook voor psychologen, verpleegkundig specialisten ggz, huisartsen en verschillende medische specialisten.
Wat is er nieuw in de tweede druk?
Wat je nieuw kunt verwachten zijn de paragrafen over het geheugen, de metacognitieve functies, de hallucinaties, de dwanggedachten, katatonie en het hechtingsgedag die zijn uitgebreid. Het hoofdstuk over de persoonlijkheid is voor een groot deel herschreven, met als belangrijkste doel om de indeling in tien pathologische persoonlijkheidsdomeinen, gebaseerd op het psychologische vijffactorenmodel voor de persoonlijkheid en het alternatieve model voor persoonlijkheidsstoornissen van de DSM-5-TR, te verduidelijken.
Geheugen
Het geheugen wordt nu gedefinieerd als enerzijds een reservoir, anderzijds een proces. Het begrip inprenting is in ere hersteld: het opslaan van een deel van de informatie uit het kortetermijngeheugen in het langetermijngeheugen.
Het prospectief geheugen wordt geïntroduceerd: het onthouden wat je van plan was te gaan doen.
Het belang van anamnestische en vooral hetero-anamnestische gegevens over het dagelijks functioneren van de patiënt voor een goede indruk van het kortetermijngeheugen wordt benadrukt. Het onderscheid tussen betrouwbare en fictieve herinneringen wordt gerelativeerd. Valse herkenning heeft raakvlakken met de misidentificatiewaan van Fregoli. Ook wordt er nieuwe informatie gegeven over reduplicatieve paramnesie en tijdsreduplicatie.
Metacognitieve functies
De metacognitieve functies omvatten het vermogen tot het waarnemen, aanvoelen en interpreteren van de gedachten, gevoelens, motieven en gedragingen van zichzelf en van anderen en het vermogen hierop sociaal adequaat te reageren.
In de DSM-5 werden deze functies beschreven als sociaal-cognitieve functies (theory-of-mind) en sociaal-emotionele functies (empathisch vermogen). In de eerste druk hadden we hieraan het vermogen tot mentaliseren toegevoegd. En in deze nieuwe druk hebben wij ook het vermogen tot zelfreflectie (de bewuste vorm van mentaliseren) toegevoegd. Daarmee worden binnen de metacognitieve functies vier sterk samenhangende en overlappende functies onderscheiden. Empathie wordt nu in vier stappen verdeeld en mentaliseren wordt uitvoeriger beschreven. Stoornissen in de metacognitieve functies kunnen symptoom zijn van een syndroomstoornis, maar komen natuurlijk ook aan de orde in het hoofdstuk over de persoonlijkheid.
Hallucinaties
De kenmerken van hallucinaties worden uitvoerig in een aparte paragraaf met een tabel beschreven. Er is een nieuwe inzicht toegevoegd, namelijk dat het moeilijker is om weerstand te bieden aan ‘kwaadaardige’ dan aan ‘goedwillende’ verbale auditieve hallucinaties. De inhoud van stemmen die commentaar geven op de patiënt kan belangrijk zijn voor de behandeling.
Over reukhallucinaties – door KNO-artsen fantosmie genoemd – wordt nieuw onderzoek beschreven. Het wordt onderscheiden van parosmie, het veranderd ervaren van bestaande geuren. Dit wordt doorgaans als onprettig ervaren en kan ontstaan als gevolg van het coronavirus COVID-19.
Dwanggedachten
Er wordt op gewezen dat de fenomenologie van dwanggedachten ook opgaat voor dwangimpulsen en dwangvoorstellingen. Dwanggedachten hebben een negatieve betekenis voor patiënten. De term egodystoon wordt verklaard. De DSM-5-TR definieert dwanggedachten vooral naar de inhoud in plaats van de vorm, en daardoor psychopathologisch weinig specifiek. Cognitieve vermijding wordt ten onrechte ook wel cognitief vermijdingsgedrag genoemd.
Katatonie
De subjectieve ervaringen van katatonie worden aangestipt. De verschijnselen van katatonie kunnen ingedeeld worden in twee uitersten van een spectrum: negativisme en positivisme.
Motorische stereotypieën worden bij de autismespectrumstoornis gezien als een manier om zichzelf te kalmeren bij overprikkeling (‘stimmen’) en bij ADHD om overtollige energie af te laten voelen. Bij ouderen kunnen ze het gevolg zijn van frontotemporale dementie. Perseveratie wordt ingedeeld bij de executieve-functiestoornissen.
Hechtingsgedrag
In de eerste druk werden de gehechtheidsstijlen kort besproken in het hoofdstuk over de persoonlijkheid. Voor de andere elementen van het algemene persoonlijkheidsfunctioneren werd verwezen naar de hoofdstukken over de cognitieve, affectieve of conatieve functies. Omdat de gehechtheidsstijl tot uiting komt in hechtingsgedrag, wordt dit laatste nu uitgebreid beschreven in het hoofdstuk over de conatieve functies.
Onveilig hechtingsgedrag wijst immers niet altijd op een persoonlijkheidsstoornis, maar kan ook een symptoom zijn van een syndroomstoornis. Ook bij het onderzoek van stoornissen in het gedrag worden de observatie en exploratie van onveilig hechtingsgedrag ruimschoots toegelicht. In een tabel staan screenvragen naar de verschillende vormen van onveilig hechtingsgedrag.
Persoonlijkheid
Dit vernieuwde hoofdstuk begint met een definitie en enkele algemene kenmerken van het begrip persoonlijkheid. Of de patiënt een persoonlijkheidsstoornis heeft, en zo ja: hoe ernstig deze is, wordt bepaald door het niveau van het algemene persoonlijkheidsfunctioneren.
Voor het vaststellen van dit niveau wordt verwezen naar het DSM-5-TR alternatieve model voor persoonlijkheidsstoornissen. Voor de beschrijving van de elementen van het persoonlijkheidsfunctioneren (ingedeeld naar ‘zelf’ en ‘interpersoonlijke vaardigheden’) wordt verwezen naar de hoofdstukken over de cognitieve, affectieve en conatieve functies.
Op individueel niveau wordt de persoonlijkheidsstoornis ingekleurd door de verschillend pathologische persoonlijkheidstrekken die de patiënt heeft. De indeling hiervan volgt het DSM-5-TR alternatieve model voor persoonlijkheidsstoornissen en de ICD-11.
Dit leidt tot zes pathologische persoonlijkheidsdomeinen:
- Negatieve affectiviteit
- Afstandelijkheid
- Antagonisme of dissocialiteit
- Ongeremdheid
- Dwangmatigheid
- Psychoticisme
Deze zijn te beschouwen als zes van de tien pathologische polen van het dimensionele Vijf-factorenmodel (afkort: VFM) uit de persoonlijkheidspsychologie:
- Emotionele stabiliteit
- Extraversie
- Gerichtheid op de ander
- Zorgvuldigheid
- Openheid
Niet alle pathologische persoonlijkheidstrekken zijn onder te brengen in deze zes domeinen. Wij hebben daarom de vier ontbrekende polen van het VFM toegevoegd en komen zo tot tien pathologische persoonlijkheidsdomeinen. Vervolgens hebben we alle mogelijke pathologische persoonlijkheidstrekken ondergebracht binnen deze tien domeinen.
De paragraaf over het onderzoek van de persoonlijkheid is uitgebreid. In een kader wordt toegelicht hoe de psychiater op basis van het vaststellen van pathologische persoonlijkheidstrekken uit de tien domeinen kan komen tot het vaststellen van naar keuze een categoriale DSM-5-TR-persoonlijkheidsstoornis of een persoonlijkheidsstoornis volgens het DSM-5-TR alternatieve model voor persoonlijkheidsstoornissen.
Psychiatrische begrippenlijst
De woordenlijst is geschrapt, waardoor het boek handzamer is geworden. In feite was deze lijst redundant, omdat alle begrippen ook in de tekst worden gedefinieerd. Wie een term wil opzoeken kan terecht in het register. Daarin is duidelijk op welke pagina de term wordt gedefinieerd. Om het vinden van begrippen die niet in de tabellen staan te vergemakkelijken zijn ze blauw of cursief gedrukt.
Goed om te weten: de begrippenlijst kan met behulp van de zoekfunctie digitaal geraadpleegd worden via de app Psychiatrisch onderzoek.
Over de auteurs
Michiel W. Hengeveld is emeritus-hoogleraar-afdelingshoofd psychiatrie van het Erasmus MC te Rotterdam.
Désirée Oosterbaan is als psychiater verbonden aan het UMC St. Radboud en Angstcentrum Overwaal te Nijmegen.
Joeri Tijdink is psychiater en onderzoeker op het gebied van wetenschappelijke integriteit, kwaliteit van onderzoek, onderzoekscultuur en mentale gezondheid onder wetenschappers aan het AmsterdamUMC en aan de VU in Amsterdam.
Lees meer in het Handboek psychiatrisch onderzoek
Zonder goede diagnostiek geen goede behandeling. Dat geldt ook voor de psychiatrie. De hoeksteen van de psychiatrische diagnostiek is het psychiatrisch onderzoek: het vaststellen van de psychiatrische symptomen van een patiënt. De auteurs van het Handboek psychiatrisch onderzoek willen met dit boek het systematisch en volgens de regelen der kunst uitvoeren van het psychiatrisch onderzoek door de (aanstaande) psychiater bevorderen. Dit gebeurt onder andere door de psychische functies en psychiatrische symptomen te definiëren en meer.
